JOB RISK ASSESSMENT - FRONT SHEET

Tanggal : Pekerjaan : Jumlah Halaman : System No. NAP

Lokasi : Ref. No. Rev: Sts:
Resiko Keseluruhan: Re-Assessment Required? (Y/N) - YES
NOTES:
Following Tasks Assessed:

Site visit tanggal: Durasi : Isu Utama :

Penilaian diperiksa oleh:

POSISI NAMA TANDA TANGAN TANGGAL

PT...........................................
Penilaian dilakukan oleh:

POSISI NAMA TANDA TANGAN TANGGAL

SITE WORK MANAGER
HSE MANAGER
SITE SUPERINTENDENT
METHODS & PROCEDURE ENGINEER
 Ref. No: Halaman :
Pekerjaan :
Tanggal :
REVISI : STATUS :

Kunjungan Tanggal:
Pemimpin : Peserta:
Tanggal: Durasi:

Uraian Pekerjaan :

RESIKO AWAL RESIKO AKHIR

DILAKUKAN TANGGAL DIKERJAKAN TINDAK
No TUGAS BAHAYA LANGKAH PENGENDALIAN RESIKO
OLEH TARGET TANGGAL LANJUT
C L R C L R
 Ref. No: Halaman :
Pekerjaan :
Tanggal :
REVISI : STATUS :

Kunjungan Tanggal:
Pemimpin : Peserta:
Tanggal: Durasi:

Uraian Pekerjaan :

RESIKO AWAL RESIKO AKHIR

DILAKUKAN TANGGAL DIKERJAKAN TINDAK
No TUGAS BAHAYA LANGKAH PENGENDALIAN RESIKO
OLEH TARGET TANGGAL LANJUT
C L R C L R
 Ref. No: Halaman :
Pekerjaan :
Tanggal :
REVISI : STATUS :

Kunjungan Tanggal:
Pemimpin : Peserta:
Tanggal: Durasi:

Uraian Pekerjaan :

RESIKO AWAL RESIKO AKHIR

DILAKUKAN TANGGAL DIKERJAKAN TINDAK
No TUGAS BAHAYA LANGKAH PENGENDALIAN RESIKO
OLEH TARGET TANGGAL LANJUT
C L R C L R

Approval of JRA conclusion (1): Name Signature

Date: