Contoh Format daftar tilik sebagai berikut :

Judul SOP
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

Sesuai
No Kegiatan
Ya Tidak
1 Diisi langkah-langkah yang
terdapat di SOP
2 dst

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
Rencana Tindak Lanjut :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................
Petugas Penilai/Observer

Nama Nama