DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS PANINGGILAN

Jalan : H.Yusuf Rt 01 Rw 010 Kelurahan Paninggilan
Kec. Ciledug. Telepon (021) 734614481
Email : puskesmaspaninggilan@gmail.com

DAFTAR TILIK : ……………………

Nama Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK Berlaku
1 Apakah ………………?
2 Apakah ………………?
Dst

JUMLAH

Compliance Rate (CR)......................%

Isi Daftar tilik:

a. Judul : ditulis sesuai dengan SOP yang dikerjakan

b. Nama Unit : ditulis sesuai dengan unit layanan

c. Nama Petugas : pelaksana kegiatan dari rincian

SOP

d. Tanggal pelaksanaan : tanggal pada saat

dilaksanakannya evaluasi daftar tilik

e. Uraian kegiatan : langkah-langkah yang digunakan

dalam susunan suatu kegiatan