LOGO PERUSAHAAN PROJECT PEMBANGUNAN JALAN TAMBANG No Dok

Revisi
LAPORAN KECELAKAAN Tanggal Dipakai

LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN

A. INSIDEN / KEJADIAN
Tanggal 26 Juni 2023 Kronologi Kejadian
Waktu 10.55 WIT
Pekerjaan Operator mesin giling
Lokasi Fabrikasi
Area Workshop

Peralatan Kerja Mesin Kerugian Aset Kerugian Lingkungan

- - Sensor Mesin giling tidak
berfungsi

Material Alat Berat

B. KORBAN
No
Nama L/P Usia Jabatan Cedera Penanganan Biaya Lost Time Kategori
.
1 Julianto L 38 Thn

LT: Jumlah hari hilang (lebih dari 1×24 jam), Kategori: Ringan (cedera ringan, tidak dapat segera kembali bekerja 1 hari dan kurang
dari 3 minggu ); Berat (memerlukan rujukan medis, cacat sementara, terdapat LT Lebih dari 3 Minggu); Fatal (cacat permanen,
kematian)
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Langsung Penyebab Tidak Langsung Penyebab Dasar
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat

D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

No Wewenang
Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target penyelesaian
. Penanggung jawab
1. PERBAIKAN 1 Minggu Project Manager
07 Jan – 13 Jan 2023 KTT
PENCEGAHAN PJO

2.
LOGO PERUSAHAAN PROJECT PEMBANGUNAN JALAN TAMBANG No Dok
Revisi
LAPORAN KECELAKAAN Tanggal Dipakai

3.

Keterangan: Jenis Tindakan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan); Target (tanggal pemenuhan); Wewenang
(petugas yang berwenang)

Saksi Disusun Diperiksa Mengetahui Ditinjau

Nama: Nama: Komang Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Dokumentasi & Catatan ;
Foto- foto kejadianya