LOGO PERUSAHAAN PROJECT GEDUNG SEKOLAH No Dok

LAPORAN KECELAKAAN KERJA Revisi

Tanggal Dipakai

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

A. INSIDEN / KEJADIAN
Tanggal 01 Desember 2022 Kronologi Kejadian
Waktu 10.55 WIB 5 W + 1H
Pekerjaan
Lokasi
Area

Peralatan Kerja Mesin Kerugian Aset/Alat Kerugian Lingkungan

N/A

Material Alat Berat

B. KORBAN
No
Nama L/P Usia Jabatan Cedera Penanganan Biaya Lost Time Kategori
.

LT: Jumlah hari hilang (lebih dari 1×24 jam), Kategori: Ringan (cedera ringan, tidak ada LT, dapat segera kembali bekerja); Sedang
(memerlukan pertolongan medis/P3K, tidak ada LT); Berat (memerlukan rujukan medis, cacat sementara, terdapat LT); Fatal (cacat
permanen, kematian)
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Langsung Penyebab Tidak Langsung Penyebab Dasar
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat

D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

No Wewenang
Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target penyelesaian
. Penanggung jawab
1. PERBAIKAN Eliminasi 1 Minggu Project Manager
Subtitusi
PENCEGAHAN Rekaya eng

2.
LOGO PERUSAHAAN PROJECT GEDUNG SEKOLAH No Dok
LAPORAN KECELAKAAN KERJA Revisi
Tanggal Dipakai

3.

Keterangan: Jenis Tindakan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan); Target (tanggal pemenuhan); Wewenang
(petugas yang berwenang)

Saksi Disusun Diperiksa Mengetahui Ditinjau

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Dokumentasi & Catatan