*Coret yang tidak perlu

M.71KKK01.001.1 Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di Tempat Kerja

M.71KKK01.002.1 Merancang Sistem Tanggap Darurat
M.71KKK01.003.1 Melakukan Komunikasi K3
M.71KKK01.004.1 Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja
M.71KKK01.005.1 Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat Kerja
Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja (P3K) di
M.71KKK01.006.1
Kode dan Judul Tempat Kerja
Unit Kompetensi M.71KKK01.007.1 Mengelola Tindakan Tanggap Darurat
M.71KKK01.008.1 Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat Kerja
M.71KKK01.009.1 Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja
M.71KKK01.010.1 Mengelola Sistem Dokumentasi K3
M.71KKK01.011.1 Menerapkan Manajemen Risiko K3
M.71KKK01.012.1 Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan dan Prosedur K3
M.71KKK01.013.1 Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja

Jawab semua pertanyaan di bawah ini:

M.71KKK01.001.1 Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di Tempat Kerja (KUK 1.2)
1. Jelaskan perbedaan HIRADC (Hazard Identification Risk Assessment & Determining Control)
dan JSA (Job Safety Analysis)!
- HIRADC adalah metode penilaian risiko dari seluruhan item pekerjaan dari suatu project,
sehingga bisa memperoleh gambaran prioritas pekerjaan mana dulu yang harus kita
kendalikan bahayannya.
- JSA adalah suatu dokumen pedoman dalam mengidentifikasi secara jelas bahaya-bahaya
dan potensi risiko berkaitan dengan setiap langkah pekerjaan, dan mengembangkan solusi
untuk menghilangkan, mengurangi dan mengontrol bahaya/risiko dan insiden.

M.71KKK01.001.1 Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di Tempat Kerja (KUK 2.2)

2. Sebutkan dan jelaskan hierarki pengendalian risiko K3!
- Eliminasi – mengeliminasi atau menghilangkan suatu bahaya
- Subtitusi – penggantian suatu alat/mesin/barang serta metode kerja yang memiliki bahaya
- Rekayasa Teknik – merekayasa suatu alat atau bahan dengan tujuan mengendalikan
bahayannya
- Kontrol administratif – proses non teknis dalam suatu pekerjaac dengan tujuan
menghilangkan bahayannya, proses non teknis ini diantaranya adalah pembuatan ijin
kerja, SOP pekerjaan, pelatihan kerja dan penempatan tanda bahaya.
- APD – Alat pelindung diri seperti kacamata safety, perlindungan pendengaran, pelindung
wajah, respirator, dan sarung tangan, dll.

M.71KKK01.002.1 Merancang Sistem Tanggap Darurat (KUK 2.1)

3. Bagaimana cara menentukan jalur evakuasi (Evacuation Route)?

- Memiliki akses langsung ke ruang terbuka yang aman, dilengkapi Penanda yang mudah
terlihat.

- Memiliki penerangan yang cukup.

- Bebas dari benda yang dapat membahayakan.

 - Memiliki ruang gerak yang cukup

- Memiliki lebar minimal 71.1 cm dan tinggi langit-langit minimal 230 cm.

- Pintu Darurat dapat dibuka ke luar, searah Jalur Evakuasi menuju Titik Kumpul, bisa dibuka
dengan mudah, bahkan dalam keadaan panik.

- Pintu Darurat dicat dengan warna mencolok

M.71KKK01.002.1 Merancang Sistem Tanggap Darurat (KUK 2.2)

4. Apa saja yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan lokasi titik kumpul (Assembly Point)?

- Jarak minimum titik berkumpul dari bangunan gedung adalah 20 m agar terhindar dari
runtuhnya bangunan

- Titik berkumpul berupa ruang terbuka.

- Lokasi titik berkumpul tidak boleh menghalangi akses dan manuver mobil pemadam
kebakaran.

- Memiliki akses menuju ke tempat yang lebih aman, tidak menghalangi dan mudah
dijangkau oleh kendaraan atau tim medis.

M.71KKK01.003.1 Melakukan Komunikasi K3 (KUK 2.1)

5. Bagaimana cara meningkatkan kesadaran K3 bagi tenaga kerja?

- Adanya Komitmen Manajemen

- Menerapkan Peraturan dan Prosedur Keselamatan Kerja.
- Komunikasi yang Baik
- Melibatkan Pekerja Secara Aktif
- Pelatihan Intensif

M.71KKK01.003.1 Melakukan Komunikasi K3 (KUK 2.4)

6. Kapan waktu terbaik untuk melaksanakan Safety Talk? Dan topik apa yang sebaiknya dibahas?

Pilihlah waktu yang tidak mengganggu aktivitas kerja dan dimana pikiran serta konsentrasi
pekerja masih segar dan fokus. Pagi hari sebelum memulai pekerjaan adalah waktu yang tepat
untuk melaksanakan safety talk

M.71KKK01.004.1 Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja (KUK 1.1)

7. Jelaskan jenis-jenis izin kerja (Work Permit) sesuai dengan aktivitas kerja!

- Izin kerja panas (Hot Work Permit) Surat izin kerja panas diperlukan untuk setiap jenis
pekerjaan yang berkaitan dengan penggunaan sumber penyalaan yang dapat menyalakan
bahan yang mudah terbakar.

- izin kerja memasuki ruang terbatas (Entry Permit) diperlukan apabila seseorang baik
seluruh atau sebagian tubuhnya harus masuk ke dalam ruangan terbatas, pekerjaan ini
meliputi sebagai berikut Memasuki tangki, vessel, separator dan memasuki sewer, bak
(pit), lubang galian dengan kedalaman lebih dari 1,3 meter.

- izin kerja penggalian (Excavation Permit) diperlukan untuk melakukan setiap pekerjaan
penggalian, pembuatan saluran atau pekerjaan pekerjaan penggalian yang membahayakan
 pipa bawah tanah, kabel listrik, kabel telepon dan lain sebagainya. contoh perbaikan atau
pemasangan pipa, perbaikan kabel listrik/telepon, jaringan fiber optic, pemancangan.

- izin pekerjaan listrik/instrument (Electric Work Permit) diperlukan untuk melakukan setiap
pekerjaan yang berkaitan dengan sistem kelistrikan atau instrumen yang diperkirakan
mempunyai resiko bahaya sengatan listrik, contoh perbaikan atau pemasangan kontaktor,
peralatan kontrol, relay panel, power supply, electric heater.

- izin pekerjaan radiografi (Radiography Permit) diperlukan untuk melakukan pekerjaan yang
berhubungan dengan penggunaan peralatan x-ray atau sumber zat radio aktif seperti pada
pekerjaan non destructive testing.

M.71KKK01.004.1 Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja (KUK 2.1, KUK 2.2)

8. Apabila pekerjaan yang dilakukan tidak sesuai dengan izin kerja (Work Permit) yang berlaku,
apa tindakan anda sebagai supervisor/pengawas terhadap pekerjaan tersebut?

- Memberhentikan pekerjaan

- Mengevaluasi pekerjaan bersama supervisor dan mengajukan pembuatan izin kerja yang
baru.

M.71KKK01.005.1 Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat Kerja (KUK 1.1)

9. Sebutkan 5 jenis faktor bahaya di tempat kerja menurut Permenaker No. 5 Tahun 2018!

- Faktor fisika,

- Faktor kimia,

- Faktor biologi,

- Faktor ergonomi

- Faktor psikologi

M.71KKK01.005.1 Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat Kerja (KUK 2.5)

10. Apabila hasil pengukuran kebisingan di suatu tempat kerja 88 dBA, berapa jam tenaga kerja
dapat bekerja dengan aman di lokasi tersebut?

- 4 jam

M.71KKK01.006.1 Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja (P3K) di Tempat Kerja
(KUK 1.1)
11. Fasilitas P3K apa saja yang dibutuhkan oleh perusahaan yang memiliki 100 orang tenaga kerja?

- Ruang P3K

- Kotak P3K dan isi

- Alat Evakuasi dan alat tranportasi

- Alat Pelindung Diri (APD)

M.71KKK01.006.1 Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja (P3K) di Tempat Kerja
(KUK 1.3)
12. Berapa jumlah petugas P3K yang harus dimiliki oleh perusahaan yang memiliki tempat kerja
dengan potensi bahaya tinggi dan memiliki 200 orang tenaga kerja?

- 2 Orang petugas K3 (1 Orang petugas K3 setiap 100 orang tenaga kerja)

M.71KKK01.007.1 Mengelola Tindakan Tanggap Darurat (KUK 2.1)

13. Bagaimana cara memberitahu atau mengingatkan pekerja saat terjadi keadaan darurat?

- SEGERA : Hentikan pekerjaan dan tinggalkan gedung

- HINDARI : Kepanikan

- IKUTI : Instruksi dan bekerjasamalah dengan pihak yang bertanggung jawab

M.71KKK01.007.1 Mengelola Tindakan Tanggap Darurat (KUK 2.3)

14. Sebuah gedung mengalami kebakaran yang disebabkan oleh bahan bakar solar, dikategorikan
kelas apa kebakaran tersebut? Dan jenis (media) APAR apa yang harus digunakan?

- Kategori Kelas B, Jenis APAR yang digunakan adalah Foam spray dan ABC powder

M.71KKK01.008.1 Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat Kerja (KUK 1.1)
15. Sebutkan jenis-jenis APD di tempat kerja!

- Helm Keselamatan.
- Sabuk dan tali Keselamatan.
- Sepatu Boot.
- Sepatu Pelindung
- Masker
- Penutup telinga.
- Kacamata Pengaman.
- Sarung Tangan.

M.71KKK01.008.1 Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat Kerja (KUK 2.1, KUK 2.2, KUK
2.3)
16. Apa tindakan anda apabila menemukan APD yang tidak layak digunakan?

- Kondisi APD yang tidak layak dipastikan tidak digunakan,

- Diganti dan dimusnahkan sesuai peraturan perundang-undangan atau standar yang

berlaku.

M.71KKK01.009.1 Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja (KUK 1.1)

17. Program pelayanan kesehatan kerja wajib dilaksanakan secara menyeluruh (komprehensif),
pelayanan kesehatan kerja yang komprehensif meliputi apa saja?

- Pelaksanaan kesehatan kerja komprehensif yang mencakup upaya promotif dan preventif
serta mencakup pula upaya kuratif dan rehabilitatif (objek empiris ilmu kedokteran kerja).

M.71KKK01.009.1 Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja (KUK 2.4)

18. Sebutkan salah satu program kesehatan kerja yang dapat meningkatkan atau memelihara
kesehatan jasmani para pekerja!

- Ruang kantor yang memenuhi syarat kebersihan dan Kesehatan

- Penyediaan makanan sehat
 - Tunjangan ikut klub kebugaran
- Manajemen stres

M.71KKK01.010.1 Mengelola Sistem Dokumentasi K3 (KUK 1.1, KUK 1.2)

19. Jelaskan mengapa penerapan sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja (SMK3)
harus terintegrasi dengan sistem manajemen di perusahaan!

- Penerapan SMK3 di dalam perusahaan bertujuan untuk melindungi semua bentuk

kesalahan proses kerja yang dapat mengakibatkan kerugian (baik fisik, psikis maupun
materil). Penerapan SMK3 diharapkan mampu mengurangi tingkat kecelakaan kerja. Selain
membuat karyawan merasa aman, perusahaan juga akan diuntungkan.

M.71KKK01.010.1 Mengelola Sistem Dokumentasi K3 (KUK 2.1)

20. Jelaskan siklus PDCA (Plan-Do-Check-Act) pada ISO 45001:2018!

- Plan – perubahan

- Do – menerapkan perubahan

- Check – memantau dan meninjau perubahan

- Act – merevisi dan merencanakan bagaimana cara menggunakan pembelajaran

M.71KKK01.011.1 Menerapkan Manajemen Risiko K3 (KUK 1.2)

21. Bagaimana cara menentukan tingkat risiko bahaya dengan menggunakan matriks risiko?

- Tentukan Tingkat Keparahan (L)

- Tentukan Frekuensi/Kemungkinan (C)

- Kemudian kalikan kedua factor diatas untuk mendapatkan tingkat risiko (Rp)

Rp = L x C

- Tentukan Warna/tingkat risiko berdasarkan hasil perkalian diatas

M.71KKK01.011.1 Menerapkan Manajemen Risiko K3 (KUK 2.3, KUK 2.4, KUK 2.5)
22. Bila suatu pekerjaan sering dilakukan (minimal setiap 2 hari) dan apabila terjadi kecelakaan
kerja akibat dari pekerjaan tersebut dapat merusak peralatan mencapai biaya Rp 100 juta.
Jika mengacu pada matriks risiko, bagaimana tingkat risiko dari pekerjaan tersebut?

- Tingkat Keparahan (L) = 4

- Frekuensi/Kemungkinan (C) = 5

- Rp = 4 x 5 = 20 Sangat Tinggi – Kode Merah

M.71KKK01.012.1 Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan dan Prosedur K3 (KUK 1.1)

23. Sebutkan 5 prinsip dasar penerapan SMK3 berdasarkan PP No. 50 Tahun 2012!

- Penetapan kebijakan K3
- Perencanaan K3
- Pelaksanaan rencana K3
 - Pemantauan dan evaluasi K3
- Peninjauan & penikatan kinerja SMK3

M.71KKK01.012.1 Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan dan Prosedur K3 (KUK 2.2)

24. Jika perusahaan ingin mengadakan pertemuan secara onsite pada masa pandemi (Covid-19),
maka prosedur kesehatan apa saja yang perlu diterapkan?

- Promosi dan edukasi kesehatan, Eliminasi potensi bahaya, Melakukan rekayasa teknik dan
upaya administratif, Penyediaan dan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai standar.

M.71KKK01.013.1 Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja (KUK 2.3)

25. Jelaskan siapa yang disebut saksi langsung dan saksi tidak langsung!

- Saksi langsung diantaranya pelaku atau korban (jika masih hidup), dan orang-orang yang
melihat di lokasi kejadian.

- Saksi Tidak langsung adalah orang yang tidak terlibat langsung atau tidak melihat kejadian
namun masih memiliki hubungan dengan pelaku atau korban.

M.71KKK01.013.1 Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja (KUK 2.4)

26. Seorang pekerja tambang batubara bernama Jacob (30 tahun) mengalami kecelakaan kerja saat
berada di terowongan tambang. Kecelakaan disebabkan oleh ledakan blasting di area
pertambangan yang mengakibatkan langit terowongan runtuh dan menimpa pekerja tersebut.
Kejadian terjadi pada pukul 12.00 WIB, diduga karena miss komunikasi antara tim blasting
dengan pekerja. Jelaskan 5W dan 1H pada kasus tersebut!

- What : Terjadi kecelakaan kerja didalam tambang akibat pekerjaan ledakan (blasting)

- Who : Seorang pekerja tambang bernama Jacob (30 Tahun)

- When : Waktu kejadian 12.00 WIB

- Where : Lokasi kejadian terowongan tambang

- Why : Karena miss komunikasi antara tim blasting dengan pekerja

- How : Saat Jacob berada di terowongan, ia tidak sadar tim blasting sedang melakukan
prosedur peledakan, Jacobpun tertimpa reruntuhan terowongan.

*Asesor harus menggunakan kebijaksanaan (professional justification) saat menentukan apakah jawaban
yang diberikan oleh Asesi dapat diterima atau tidak

Catatan:
• Daftar pertanyaan dapat berisi pertanyaan dari semua dimensi kompetensi. Jika ada pertanyaan yang
tidak dijawab, maka dapat dieksplorasi dari menilai melalui pertanyaan verbal.
• Pertanyaan juga dapat difokuskan pada akurasi dan presisi yang dapat membantu memberikan
rekomendasi tindak lanjut untuk menilai.
• Pertanyaan presisi jika tidak dapat dijawab, penilai disarankan untuk menambahkan lebih banyak
latihan / bekerja di bawah pengawasan, sedangkan jika pertanyaan akurasi dilewatkan maka penilai
direkomendasikan untuk pelatihan ulang.
LOGO PERUSAHAAN PROJECT JALAN TOLL No Dok
LAPORAN KECELAKAAN KERJA Revisi
Tanggal Dipakai

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

A. INSIDEN / KEJADIAN
Tanggal 16 Desember 2022 Kronologi Kejadian
Waktu 13.55 WIB Seorang tukang Bernama George mengalami kecelakan saat bekerja
Pekerjaan Memotong Besi Tulangan Beton dengan mesin potong besi tulangan (cutting wheel) hingga
Lokasi On Site menyebabkan tangan terpotong dan nyaris putus, kecelakaan itu
Area Ground Floor terjadi pada pukul 13.55 WIB, di Area Ground Floor, kecelakaan itu
terjadi karena tukang tersebut salah menempatkan mata potong
karena bekerja secara terburu-buru, tukang itu memasang mata
potong besi pada posisi yang salah dan membuat mata potong longgar
dan tidak stabil hingga akhirnya mata potong pecah kemudian
terpental dan mengenai bagian tangan.

Peralatan Kerja Mesin Kerugian Aset/Alat Kerugian Lingkungan

Alat Cutting Wheel N/A Kerusakan Mata Potong N/A
Mata Potong

Material Alat Berat

Besi Tulangan N/A

B. KORBAN
Lost
No. Nama L/P Usia Jabatan Cedera Penanganan Biaya Kategori
Time
1 George L 36 Tukang Tangan Terpotong Operasi Bedah Rp 10 Juta 3 Berat

LT: Jumlah hari hilang (lebih dari 1×24 jam), Kategori: Ringan (cedera ringan, tidak ada LT, dapat segera kembali bekerja); Sedang
(memerlukan pertolongan medis/P3K, tidak ada LT); Berat (memerlukan rujukan medis, cacat sementara, terdapat LT); Fatal (cacat
permanen, kematian)
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Langsung Penyebab Tidak Langsung Penyebab Dasar
Kurang
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang Sarana Kurang Taat
Prosedur
Penempatan Mengerjakan Kurang Kurang Standar PPE/APD yang Kurangnya Kepatuhan
mata potong besi terlalu terburu- Keahlian Pengawasan Pelatihan tidak diberikan Terhadap SOP yang
tidak sesuai buru dalam dari Kepala diterapkan perusahaan ada.
mengopera Tukang atau kurang lengkap.
sikan Supervisor
cutting
wheel
D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Wewenang
No. Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target penyelesaian
Penanggung jawab
LOGO PERUSAHAAN PROJECT JALAN TOLL No Dok
LAPORAN KECELAKAAN KERJA Revisi
Tanggal Dipakai

1. PERBAIKAN Subtitusi : 1 Minggu Project Manager

- Mesin cutting wheel diganti dengan
2. PENCEGAHAN Mesin Hydraulic Bar Cutter
Administrasi :
- Pengadaan seminar K3 agar pekerja
mengerti tentang K3 yang baik dan
menjalankan peraturan perusahaan
dengan baik
- Pengadaan seminar SOP agar pekerja
mengerti dengan baik SOP dari setiap
pekerjaan
Keterangan: Jenis Tindakan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan); Target (tanggal pemenuhan); Wewenang
(petugas yang berwenang)

Saksi Disusun Diperiksa Mengetahui Ditinjau

Nama: ALFIAN Nama : FELIX Nama: JACKY Nama : WAWAN

Tukang Ahli K3 Supervisor Project Manager
Tanggal : 16/12/22 Tanggal : 17/12/22 Tanggal : 17/12/22 Tanggal : 17/12/22
Dokumentasi & Catatan
 TABEL IBPPR
IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN PENGENDALIAN RISIKO
HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESSMEN RISK CONTROLL

Lokasi : Sulawesi Utara

Project : PEMBANGUNAN GEDUNG
Tanggal dibuat : 16 Desember 2022

Penilaian Risiko
Keseringan Keparahan Tingkat Pengendalian
Identifikasi Penanggung
No Aktivitas Pekerjaan Potensi Risiko Likelihhoo Severity Risiko Risiko K3 Regulasi
Bahaya d Conseque
Jawab
Awal
Probability nce
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Pekerjaan Pembongkaran 1.1 Puing-puing 1.1 Kemungkinan 3 5 15 Rekayasa : Project Permenaker
Bangunan Lama Dengan struktur yang tertimpa puing - Memasang Supervisor No. PER
excavator sedang barikade 01/MEN/
dibongkar - Pasang hard 1980
barrier agar tentang K3
mencegah pada
orang tidak konstruksi
berkepentingan bangunan
melintas di area gedung
pembongkaran
Administrasi :
- Rambu
- Ijin kerja
pembongkaran
- SOP
- JSA
 - Operator alat
berat diperiksa
lisensinya (SIO)

2 Mobilisasi dan 1.1 Kelebihan 1.1 Kemungkinan 4 4 16 Eliminasi : Project Permenaker

Demobilisasi beban/Overcapa material - Mengangkut Supervisor No. PER
city angkutan terjatuh dari Alat atau 01/MEN/
alat atau kendaraan Material sesuai 1980
material menggangu kapasitas tentang K3
1.2 Kanvas Rem lintasan kendaraan pada
Menipis pengendara Subtitusi : konstruksi
lain hingga - Mengganti suku bangunan
mengalami cadang dengan gedung
kecelakaan yang baru.
1.2 Kemungkinan Administrasi :
kendaraan - Rambu
mengalami - Ijin Kerja
kecelakaan - SOP
hingga luka - JSA
berat/ - Driver diperiksa
kematian SIM dan
STNKnya

3 Pekerjaan Pembesian 1.1 Alat pemotong 1.1 Kemungkinan 2 4 8 Subtitusi : Project Permenaker
besi yang tajam jari/tangan - Mengganti Supervisor No. PER
terpotong cutting wheel 01/MEN/
dengan 1980
hydraulic bar tentang K3
cutter pada
Administrasi : konstruksi
- Rambu bangunan
- Ijin Kerja gedung
- SOP
- JSA
 - Tukang
diperiksa
SKKnya

4 Pekerjaan Plesteran 1.1 Bahan kimia/zat 1.1 Kemungkinan 2 5 10 Subtitusi : Project Permenaker
adiktif yang iritasi/alergi - Mengganti Supervisor No. PER
terkandung pada kulit metode kerja 01/MEN/
dalam semen manual dengan 1980
menggunakan tentang K3
mesin plester pada
dinding konstruksi
Administrasi : bangunan
- Rambu gedung
- Ijin Kerja
- SOP
- JSA
- Tukang
diperiksa
SKKnya

5 Pembersihan Lokasi 1.1 Paku, seng, kaca 1.1 Kemungkinan 2 5 10 Administrasi : Permenaker
Proyek Pasca atau benda terinjak benda - Rambu No. PER
Pembangunan tajam yang tajam - Ijin Kerja 01/MEN/
berserakan - SOP 1980
- JSA tentang K3
pada
konstruksi
bangunan
gedung

Dibuat Oleh

(…………………………………………)
 Konsekuensi

Keparahan
Frekuensi / Kemungkinan Terjadi
1 2 3 4 5
Tingkat

Tidak pernah 1-2 kali 3-4 kali 5 kali dalam > 5 kali

Lingkungan
terjadi/ dalam satu dalam satu satu periode/ dalam satu
Manusia

Aset/Alat

Reputasi
kemungkinan periode/ periode/ kemungkinan periode/
1% - 20% kemungkinan kemungkinan 61% - 80% kemungkinan
21% - 40% 41% - 60% 81% - 99%
Tidak ada Tidak ada dampak Tidak ada kerusakan Bersifat rumor, tidak
1 tercover media,
dampak
kecelakaan/
berdampak kecil
pada moral staf
1 2 3 4 5
kesehatan
Dampak Pencemaran/ Kerusakan sangat Pemberitaan media
2 kerusakan kecil lokal (short term),
kecelakaan
ringan (P3K)/
lingkungan ringan berdampak kecil
pada moral staf
2 4 6 8 10
kesehatan
Dampak kecelakaan Pencemaran/ Kerusakan sedang Pemberitaan media
3 sedang (medis kerusakan lokal (long term),
ringan) lingkungan sedang berdampak besar
/kesehatan/hilang
pada moral staf,
buruknya persepsi
3 6 9 12 15
hari kerja/pekerja publik pada
dirawat perusahaan
Dampak Pencemaran/ Kerusakan berat Pemberitaan media
4 kerusakan (kehilangan nasional, kehilangan
kecelakaan berat
lingkungan besar komponen) kepercayaan
(medis berat)/
kesehatan/cacat
pelanggan 4 8 12 16 20
fisik
Menyebabkan Pencemaran/ Kerusakan sangat Peneguran oleh
5
kematian kerusakan
lingkungan sangat
besar (satu alat/
lebih tidak dapat
regulator/berita
internasional 5 10 15 20 25
besar digunakan)

Sangat Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi

 LOGO PERUSAHAAN FORM ANALISA KESELAMATAN KERJA No Dok : 01 / 12/2022
Revisi : 1
JOB SAFETY ANALYSIS ( JSA ) Hari : Jumat

Judul Pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Gedung

Tanggal Pelaksanaan : 16 Desember 2022
Lokasi : Sulawesi Utara
Departemen : Konstruksi
Alat Pelindung diri : Safety Shoes , Safety Glasses ,Safety Helmet ,hand gloves ,dll

Pengesahan Nama Posisi Nomor ID Tanda Tangan

Dibuat Oleh Ari Supervisor 04

Direview Oleh Anes AK3 05
Disetujui Oleh Arman Superitendent 01

Pengendalian risiko K3 Penanggung

No Aktivitas Pekerjaan Potensi Bahaya Potensi Risiko
Jawab
(1) (2) (3) (4) (8) (9)
1 Pekerjaan Pembongkaran 1.1 Puing-puing struktur 1.1 Kemungkinan Rekayasa : Supervisor
Bangunan Lama Dengan excavator yang sedang dibongkar tertimpa puing - Memasang barikade HSE
- Pasang hard barrier agar mencegah Semua pekerja
orang tidak berkepentingan melintas di yang terlibat
area pembongkaran
 Administrasi :
- Rambu
- Ijin kerja pembongkaran
- SOP
- JSA
- Operator alat berat diperiksa lisensinya
(SIO)

2 Mobilisasi dan Demobilisasi 1.1 Kelebihan 1.1 Kemungkinan material Eliminasi : Supervisor
beban/Overcapacity terjatuh dari - Mengangkut Alat atau Material sesuai HSE
angkutan alat atau kendaraan kapasitas kendaraan Semua pekerja
material menggangu lintasan Subtitusi : yang terlibat
1.2 Kanvas Rem Menipis pengendara lain - Mengganti suku cadang dengan yang
hingga mengalami baru.
kecelakaan Administrasi :
1.2 Kemungkinan - Rambu
kendaraan mengalami - Ijin Kerja
kecelakaan hingga - SOP
luka berat/ kematian - JSA
- Driver diperiksa SIM dan STNKnya

Dibuat Oleh

(...........................................)
 TUGAS PRAKTIK DEMONSTARSI
Perintah:

1. Jelaskan langkah-langkah tanggap darurat singkat sesuai kejadian di skenario!

2. Jelaskan langkah-langkah pertolongan pertama pada kecelakaan sesuai kejadian di skenario!
(Danger, Response, Sign of Life, Compression, Airway, Breathing)

Tindakan Tanggap Darurat :

1. Prosedur Bagi Karyawan (Saksi Mata) :
- Tetap tenang saat melihat api/asap.
- Segera berteriak kebakaran kebakaran…. agar yang lain bersiaga.
- Beritahu security dan tim tanggap darurat bilamana telah terjadi kebakaran.
2. Prosedur Bagi Tim Tanggap Darurat :
- Segera memasang fire alarm dan memberikan pengumuman evakuasi karena telah terjadi
kebakaran.
- Segera menuntun karyawan menuju jalur evakuasi dan titik kumpul.
- Menghubungi petugas P3K bila mana mendapati korban tidak sadarkan diri karena asap, korban
terkilir atau patah tulang saat berpatroli.
- Melakukan pengecekan jumlah pegawai yang telah berada di titik kumpul.
3. Prosedur Bagi Tim P3K :
- Melakukan CPR kepada korban tidak sadarkan diri akibat terlalu banyak menghirup asap.
- Melakukan pertolongan pertama pada korban patah tulang dengan memasangkan Gips dan perban
jika terdapat luka.
- Mengevakuasi korban dengan cara digendong atau dengan menggunakan tandu.
4. Ketua Tim Tanggap Darurat :
Jika keadaan darurat telah terkendali, segera infokan keseluruh karyawan untuk kembali ke tempat
masing-masing dan melanjutkan aktivitas.

Langkah Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K):

Pastikan Keadaan Aman Untuk Menolong!
Sebelum menolong korban, sebaiknya memastikan bahwa lokasi benar-benar aman bagi
Anda sebagai penolong, orang-orang di sekitar lokasi kejadian, dan korban itu sendiri.
Danger :
Periksalah segala sesuatu yang dapat yang mengancam keselamatan. Gunakan pelindung
diri yang ada, seperti sarung tangan dan masker untuk mencegah faktor risiko infeksi
menular.
Pastikan Kondisi Kesadaran Korban!
Response : Panggil, goncang lembut, lihat napas, bila tidak ada napas atau gasping segera aktifkan
system EMS (Call for help)
Pastikan Tanda Kehidupan Korban!
Sign of life : Check nadi Carotis lebih dari 10 detik, bila nadi tidak teraba atau ragu-ragu, segera mencari
titik kompresi (Center of chest)
Tekan Pada Dada Korban!
Tempatkan 1 tangan pada titik tersebut, tangan yang lain letakkan diatasnya dengan posisi
Compression : jari-jari saling bertautan.
Lakukan kompresi 30 kali, kecepatan tidak kurang dari 100x/menit atau sekitar 18 detik.

Jalan Nafas!
Airway : Buka jalan napas (head tilt-chin lift/jaw trust), keluarkan benda asing yang ada dimulut
(cross finger, finger sweep),
Pemberian Napas!
Berikan 2 kali bantuan napas (1detik/napas) kaji jika ada pengembangan dada
Lanjutkan CPR sampai 5 siklus, setelah 5 siklus CPR, periksa nadi karotis.
Breathing : Bila belum ada, lanjutkan CPR 5 siklus lagi. Bila nadi teraba.. lihat pernapasan (bila belum
adannya upaya napas). Lakukan rescue breathing, dan check nadi setiap 2 menit.
Bila nadi dan napas ada, lakukan head to toe examination (check adanya luka, pendarahan
dan patah tulang).
Berikan posisi recovery, bila tidak adannya kontra indikasi
 RENCANA PELATIHAN K3

Topik : ..........................................................
Waktu : ..........................................................
Penyelenggara : ..........................................................
Pembicara : ..........................................................
Penulis / Notulen : ..........................................................
Peserta Pelatihan : ..........................................................
Tujuan Pelatihan : ..........................................................
Peralatan : ..........................................................
Materi Pelatihan : 1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................

Urutan Pelatihan : 1. Pembukaan 10

2. .Safety Induction 5 Menit .............
3. .......................................................
4. .......................................................
5. .......................................................
6. .......................................................

Dibuat oleh,

(...........................................)
 UNDANGAN PELATIHAN

Nomor : …………./…………./………../2022
Lampiran : -
Hal : Undangan Pelatihan

Kepada Yth.

Bapak/Ibu/Sdr ...............................

Divisi …………………………………………..

Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan…………………………………………………., kami mengundang

Bapak/Ibu untuk mengikuti pelatihan tersebut, adapun acara akan diselenggarakan pada:

Hari/tanggal : ..........................................................................

Jam : ..........................................................................

Tempat : ..........................................................................

Demikian surat undangan ini kami sampaikan, mengingat betapa pentingnya acara ini kami sangat
mengharapkan kehadiran dari Bapak/Ibu dengan tepat waktu. Atas perhatiannya, kami ucapkan
terima kasih.

Safety Officer,

( ……………………………… )
PT.ARKANA No Dok : OHS / D001
SURAT IZIN PEKERJAAN RISIKO TINGGI Tgl rilis :
PROJECT PEMBANGUNAN GEDUNG Hal : 1 dari 1
Nomor : /IK/OHS/XI/2022
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Ruang
Kerja Panas Alat Berat Penggalian Perpipaan Ketinggian Radioaktif Lainnya
Listrik
v Terbatas

B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan Pembangunan Gedung Daftar Pekerja 33 Jumlah
Lokasi On Site Engineer 1
Area Ground Floor Surveyor
Plant - Operator Alat 2
Manager Wawan Rigger
Pemohon Rendy Teknisi Elektrik
Telp. Pemohon 0852xxxx Mekanik
Pengawas Jacky Welder 5
Telp. Pengawas 0852xxxx Fitter
Petugas K3 Felix Tukang Bangunan 5
Telp. Petugas K3 0852xxxx Tukang Kayu
Perusahaan Pemohon PT ARKANA Lainnya: 20
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jumlah Mesin Jumlah Material Jumlah Alat Berat Jumlah
Martil/Palu 10 Bar Cutter 2 Tul. Sengkang 50 Mini Crawler Crane 1
Ganco 25 Bar Bending 2 Tul. Utama 50 Mixer Truck 1
Scaffolding 50 Genset 1 Kawat Bendrat 20 Concrete Pump 1
Truck

Keterangan: semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3

D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktifitas Potensi Bahaya Langkah Kerja Aman
1 Pekerjaan Pembesian Alat Pemotong Besi Menggunakan JSA
SOP Pekerjaan Pembesian
Sign board

Keterangan: identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan
 Helm  Earplug/Earmuff ☐ Pelampung  Alat pemadam
 Kacamata  Sarung tangan katun ☐ Baju lab  Barikade (safety line)
 Googles  Sarung tangan karet  Sepatu safety  Rambu keselamatan
☐ Tameng muka  Sarung tangan kulit  Sepatu boots ☐ LOTOTO
☐ Kap las ☐ Sarung tangan las ☐ SCBA  Radio HT
 Masker kain  Sabuk keselamatan ☐ Apron ☐ Jaring
☐ Masker kimia  Full body harness ☐ Lainnya: ☐ Lainnya:
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai jam 07.00 WIB Mulai jam 19.00 wib Mulai jam 10.00 Wib
Sampai jam 18.00 WIB Sampai jam 22.00 Wib Sampai jam Batas waktu
ditentukan
Nama Pemohon Rendy PT Nama Pemohon Nama Pemohon
Tanggal ARKANA Tanggal Tanggal
16 /12 /2022
Nama Pemeriksa FELIX Nama Pemeriksa Nama Pemeriksa
Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Pengawas JACKY Nama Pengawas Nama Pengawas
Tanggal Tanggal Tanggal
Catatan lain:

Pekerjaan ini dilakukan harus ada pihak pengawas di lokasi kerja