No.

Dokumen : SM-HSE-DOK 01

LAPORAN KECELAKAAN KERJA No.Laporan

Halaman
:
:
KK 01 / 07 /
1 dari 2 halaman
(ACCIDENT REPORT)
PT. SUKSES MANTAP INDONESIA

A. IDENTIFIKASI KECELAKAAN
Tanggal : 17-03-2017 KRONOLOGI KECELAKAAN
Waktu : 08:00
Lokasi : Jl HM Bachroen Purwokerto Wetan Sekitar pukul 08.00, Ilud kerja melangsir (memindah) batu
Kecelakaan bata. Dia berada di lantai dua bangunan gudang yang ada di
JENIS KECELAKAAN bagian depan.
Menabrak Terjepit · Tugasnya adalah menerima batu bata yang dilempar dari
Tertabrak Tersangkut bawah. Setelah terkumpul, oleh Ilud dipindahkan ke tempat
Terperangkap Tertimbun tukang batu yang sedang memasang batu bata di tangga
Terbentur / Terpukul Tergigit menuju lantai dua.
Tergelincir Tenggelam · Melewatikabel listrik PLN yang ada di atas bagunan lantai
Jatuh dari ketinggian Jatuh dari ketinggian dua. Karena posisi kawat rendah, kepalanya menyentuh
yang sama yang berbeda kawat listrik.
Kontak dengan (Arus Listrik, Suhu Panas, Suhu Dingin, · Akibatnya, keduapegawaitersebutikutkesetrum.
V · Dalam waktu lima menit, kedua pekerja bangunan itu
Terpapar Radiasi, Bahan Kimia Berbahaya
langsung jatuh terkulai ke dasar bangunan lantai dua berupa
Lain - Lain:
lembaran seng dan besi yang akan dicor.

B. KERUGIAN
1. KERUGIAN PADA MANUSIA
CIDERA CEDERA CEDERA
TAK CEDERA MENINGGAL / FATAL V
RINGAN SEDANG BERAT
*) Dikarenakan kelalaian dari pekerja yang tidak mengetahui letak kabel listrik.
· Letak kabel listrik PLN yang tidak strategis.
· Posisi kawat rendah sehingga kepala korban langsung mengenai kawat listrik tersebut.

Nama Korban Ahamadin Jenis Kelamin Laki Laki

Tanggal Lahir / Usia 27 Oktober 2017 / 22 tahun
Jabatan Pekerja bangunan
Departemen Proses
Bila cedera / cacat,
anggota tubuh mana Meninggal
yang terkena?
Penanganan

2. KERUGIAN ASET/MATERIAL/PROSES 3. KERUGIAN LINGKUNGAN

 No.Dokumen : SMS-HSE-DOK 01

LAPORAN KECELAKAAN KERJA No.Laporan

Halaman
:
:
KK 01 / 07 /
2 dari 2 halaman
(ACCIDENT REPORT)
PT. SUKSES MANTAP INDONESIA

C. INVESTIGASI KECELAKAAN
1. PENYEBAB LANGSUNG
1.1. Tindakan Tidak Aman (Unsafe Action) 1.2. Kondisi Tidak Aman (Unsafe Condition)

2. PENYEBAB DASAR
2.1. Faktor Personal 2.2. Faktor Pekerjaan

Pekerja belum aware terhadap kondisi tempat kerja. Tidak melakukan prosedur cleaning setelah selesai pekerjaan.

3. ALAT / SUMBER YANG TERLIBAT PADA KECELAKAAN

Peralatan Kerja : - Benda bergerak : -
Mesin : - Bejana Tekan : -
Material : - Alat Listrik : 1
Alat Berat : - Radiasi : -
Kendaraan : - Binatang : -

Lain-lain : Pipa mud dan plat pelindung mud Pump

4. KETERANGAN PENDUKUNG LAIN

D. RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

No. Rencana Tindakan Target Waktu Wewenang
1. Perusahaan memberialat-alat perlindungan diri pada para - HSE
pekerja.
2. Pada kasus ini terjadinya kecelakaan yang disebabkan oleh - Maintenance /
letak kabel listrik yang tidak strategis, oleh karena itu sebaiknya Proses
kabel tersebut diberi pelindung atau pengaman.
3. Kasus ini terjadi karena kurangnya pelatihan K3 pada pekerja
sehingga para pekerja tidak mengetahui tentang masalah-masalah
jika mengahadapi kecelakaan. Oleh karena itu, seharusnya pihak
perusahaan memberikan pelatihan K3 kepada para pekerjanya.
4. Seharusnya perusahaan juga memberikan dan mewajibkan
pekerjanya untuk menggunakan alat pelindung diri.
5. Seharusnya perusahaan memberi tanda peringatan/ bahaya
di sekitar kabel tersebut.

SAKSI-1 SAKSI-2 SAKSI-3 PETUGAS SAFETY

Nama: Mufran Nama: Nama: Nama:
Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

LAMPIRAN FOTO / GAMBAR PENDUKUNG