Method Statement

Pembangunan Gedung
Nama Proyek / Divisi : Doc. No.: PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/001a
Majelis Rakyat Papua
Tanggal Dokumen : 21 Januari 2022 Rev. No.: 00

Kontraktor : PT PP No. of Pages:

WORK METHOD STATEMENT

PEKERJAAN PERSIAPAN (PAGAR PROYEK)
Dokumen Rujukan
Nomer Dokumen Deskripsi

Sejarah Revisi
Revisi No. Tanggal Deskripsi

Revisi No. Tanggal Deskripsi

Disusun Oleh Direview Oleh Diperiksa Oleh

SEM SOM QC Coord HSE Coord

Tanda Tangan

Nama Matra Kharisma Nudiyanto Yudi Eko Prasetyo Hidayat Nur Fadhillah
Tanggal

Disetujui Oleh
PM MK / Owner

Tanda
tangan

Nama Addin Setyawan

Tanggal

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 1 of 20
Method Statement

LEMBAR KONSULTASI WORK METHOD STATEMENT

Proyek : Pembangunan Gedung Majelis Rakyat Papua
Divisi : Gedung

Tanggal / Tandatangan
No. Uraian
Jam / Nama

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 2 of 20
Method Statement

DAFTAR ISI

1. PENDAHULUAN........................................................................................................................... 4
2. LINGKUP KERJA ......................................................................................................................... 4
3. DEFINISI PROYEK ....................................................................................................................... 4
4. DEFINISI ISTILAH ........................................................................................................................ 4
5. STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN ................................................................................... 4
6. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB............................................................................................. 5
7. PLANNING .................................................................................................................................... 7
7.1 Flow Chart Pekerjaan .......................................................................................................... 7
8. METODA PELAKSANAAN .......................................................................................................... 8
8.1 Pengukuran .......................................................................................................................... 8
8.2 Galian pondasi pagar ........................................................................................................... 8
8.3 Pemasangan tiang pagar ..................................................................................................... 8
8.4 Cek Vertikality ...................................................................................................................... 9
8.5 Pemasangan pagar panel .................................................................................................... 9
8.6 Finishing pagar .................................................................................................................... 9
9. SURVEY PLAN ........................................................................................................................... 11
10. RESOURCES.............................................................................................................................. 11
10.1 Alat ..................................................................................................................................... 11
10.2 Material .............................................................................................................................. 12
10.3 Man Power ......................................................................................................................... 12
11. DAFTAR PROSEDUR, WI DAN BDE ........................................................................................ 12
12. MANAJEMEN KUALITAS .......................................................................................................... 12
12.1 Quality Assurance .............................................................................................................. 12
12.2 Quality Control ................................................................................................................... 12
12.3 Quality Target .................................................................................................................. 131
13. MANAJEMEN K3...................................................................................................................... 131
14. MANAJEMEN ALAT................................................................................................................. 142
15. MANAJEMEN LALU LINTAS .................................................................................................... 14
16. RISK ASSESSMENT ................................................................................................................ 153
17. LAMPIRAN ............................................................................................................................... 164

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 3 of 20
Method Statement

1. PENDAHULUAN

Metode ini menjelaskan secara umum pekerjaan pagar proyek di area Proyek Gedung Majelis
Rakyat Papua.

Pada proyek ini, jenis pagar yang digunakan adalah berbahan PVC dan galvalum.

2. LINGKUP KERJA

Lingkup kerja yang dibahas pada metode kerja ini adalah mengenai proses pekerjaan pagar keliling
yang berada di area proyek.

Bentuk pekerjaan berdasarkan resiko bahaya yang ada:

• Pagar proyek rusak/roboh akibat terbentur kendaraan/saat pengangkatan material
menggunakan TC
• Pekerja tergores akibat potongan pagar yang tajam

3. DEFINISI PROYEK

Pemberi tugas : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang Perumahan dan Kawasan
Pemukiman
Konsultan Pengawas :-
Konsultan Perencana : CV. Arka Disain
Kontraktor Utama : PT PP (Persero) Tbk
Lokasi : Jl. Dr. Sam Ratulangi No.14, Gurabesi, Jayapura Utara, Kota Jayapura,
Papua
Jenis proyek : Gedung Bertingkat

4. DEFINISI ISTILAH

Tabel 1. Definisi istilah

Istilah Penjelasan
- Panel PVC - Panel PVC adalah produk berpori ringan yang terdiri dari dua strip plastik
tipis dengan tulang rusuk yang kaku di antaranya

5. STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN

a) Superintendent
b) Engineer

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 4 of 20
Method Statement

c) Supervisor
d) HSE Officer
e) QA/QC Officer
f) Vendor / Mandor
g) Supervisor Vendor / Mandor
h) Surveyor
i) Pekerja

6. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

a) Superitendent:
• Mengatur dan mengawasi pekerjaan agar sesuai dengan Metoda Pelaksanaan dan
urutan pekerjaan yang telah ditentukan
• Mempersiapkan pekerjaan agar dilaksanakan dalam kondisi yang aman sesuai standar
dan prosedur keselamatan kerja
• Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan Engineering Manager maupun Project
Manager sehubungan dengan pekerjaan tersebut.
• Memonitor pelaksanaan sistem keselamatan kerja dalam pelaksanaan pekerjaan
• Membuat rencana kerja harian
• Mengatur pembagian kerja antar supervisor
• Melakukan koordinasi dengan pihak supplier / subkontraktor

b) Engineer:
• Menyiapkan metoda kerja yang digunakan sebagai acuan di lapangan berupa alat, dan
material
• Memeriksa tahapan pekerjaan di lapangan
• Mempersiapkan gambar kerja
• Mempersiapkan dokumen material
• Bekerjasama dengan supervisor terkait melakukan monitoring dan pengadaan material.
• Melakukan koordinasi teknis dengan pihak subkontraktor terkait
• Memeriksa hasil test kekuatan angkur

c) HSE:
• HSE bersama team engineer akan membantu dan memastikan pekerjaan mengikuti
ketentuan dan peraturan keselamatan dan kesehatan kerja.
• Memberikan Safety induksi kepada semua pekerja
• Mengontrol dan mengadakan Pre start meeting / tool-box meeting secara rutin yang
dipimpin oleh supervisor
• Menciptakan dan memonitor lingkungan kerja yang sehat dan aman
• Memastikan semua peralatan layak dan aman digunakan
PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 5 of 20
Method Statement

• Memastikan semua pekerja mematuhi persyaratan safety untuk bekerja

• Memastikan material ditempatkan, dipakai dan dibuang pada tempat yang tepat
• Gunakan pelindung mata ( googles) saat melakukan pengeboran
- Gunakan platform yang benar saat bekerja di atas
- Gunakan body harness saat bekerja pada ketinggian

d) Surveyor:
• Memastikan pekerjaan dilakukan dalam batas-batas yang ditentukan
• Melakukan monitoring sebelum dan selama pelaksanaan

e) Supervisor:
Supervisor akan menjelaskan kepada timnya jenis pekerjaan dan urutan pekerjaan terutama
dari aspek keselamatan dan keamanan kerja. Supervisor harus memastikan bahwa rencana
pemasangan meliputi:
• Mengidentifikasi jenis pekerjaan yang akan dilakukan
• Mengidentifikasi bahaya yang berhubungan dengan pekerjaan
• Melaksanakan penilaian resiko (risk assessment)
• Mengidentifikasi tindakan pengendalian
• Mengembangkan metode yang akan digunakan bersama engineer
• Mengkomunikasikan rencana kepada semua orang yang terlibat
• Meninjau rencana sebelum memulai pelaksanaan dan menginformasikan data lapangan
atau perubahan yang terjadi
• Mengarahkan pekerja agar mengetahui pekerjaan dan resiko
• Melaporkan bila ada penyimpangan dan kendala yang terjadi di lapangan selama
pelaksanaan
• Memberikan solusi pelaksanan pekerjaan jika terdapat penyimpangan dan kendala yang
terjadi
• Koordinasi dengan Superintendent untuk masalah-masalah yang ada dilapangan
• Melakukan tool-box meeting sebelum melaksanakan pekerjaan
• Membuat JSA yang terkait pekerjaan

f) QA/QC Engineer:

• Memastikan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Metode Pelaksanaan dengan

melakukan kontrol terhadap proses pelaksanaannya
• Mengkoordinir Ijin Pelaksanaan Pekerjaan / Work Inspection Request (WIR)
• Melaksanakan pemeriksaan hasil kerja sesuai dengan tahap-tahap yang tersebut dalam
ITP dan memastikan hasil pekerjaan dibuat dan disimpan dengan baik.

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 6 of 20
Method Statement

• Membuat laporan penyimpangan-penyimpangan yang terjadi [NCR] dan

menindaklanjutinya
• Membuat laporan / map lokasi kerja

g) Teknisi / Supervisor Vendor:

• Bekerjasama dengan supervisor kontraktor utama dalam pelaksanaan pekerjaan
• Memimpin pekerja dengan garis kerja sama
• Mematuhi dan mengarahkan semua pekerja mengikuti ketentuan K3 kontraktor utama
• Melakukan monitoring aspek material, alat dan tenaga kerja
• Melakukan evaluasi dan laporan atas hasil pekerjaan
• Membuat laporan secara berkala
• Memberikan training pemakaian alat dan material

h) Logistik:
• Bekerjasama dengan supervisor dalam pengadaan material
• Mencatat kedatangan material
• Mengatur pemulangan material sesuai schedule
• Ikut menjaga material dan alat selama pekerjaan

7. PLANNING
7.1 Flow Chart Pekerjaan

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 7 of 20
Method Statement

7.2 Layout Pekerjaan

Layout rencana pemasangan pagar proyek ditunjukan pada garis berwarna biru pada
gambar di bawah.

Gambar 7.2 Layout Pagar Proyek

7.3 Desain Rangka & Pondasi Pagar

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 8 of 20
Method Statement

PANEL PVC Tebal 5 mm

8. METODA PELAKSANAAN
8.1 Pengukuran

Marking posisi titik pondasi tiang pagar sesuai dengan area keliling proyek yang akan di pagar.

Gambar 1. Marking Pondasi

8.2 Galian titik pondasi tiang pagar

Gali titik pondasi tiang pagar dengan jarak yang sudah ditentukan.

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 9 of 20
Method Statement

Gambar 2. Galian Titik Pondasi

8.3 Pemasangan Tiang Pagar & Pengecoran

Pemasangan tiang pagar hollow, setelah itu dilakukak pengecoran pada pondasi pagar.

Gambar 3. Pemasangan Tiang Pagar & Pengecoran

8.4 Pengecekan Vertikality & Kelurusan Rangka Pagar

Cek verticality dan kelurusan rangka sebelum mulai pemasangan panel.

Gambar 4. Pengecekan Vertikality & Kelurusan Rangka Pagar

8.5 Pemasangan Panel Pagar

Setelah rangka terpasang presisi, dilakukan pemasangan panel UPVC.

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 10 of 20
Method Statement

Gambar 5. Pemasangan Pagar Panel

8.6 Proses Finishing Pagar & Pemasangan Logo

Pengecatan pagar dan pemasangan logo proyek sesuai dengan gambar rencana.

Gambar 6. Pemasangan Pagar Panel

9. SURVEY PLAN
9.1. Cheklist Pekerjaan
Kondisi permukaan pagar seteleh pekerjaan melalui visual maupun disentuh dan kerapihan
elemen disekitarnya. Template Check List Pekerjaan pada Lampiran 3. Check List
Pekerjaan (WMS Pek.) [WI WMS].

10. RESOURCES
10.1 Alat

Tabel 3. Resources: Alat

Nr. Alat Spesifikasi QTY
1 Alat Bor 1 unit
2 Mesin Gerinda 1 unit
3 Linggis 1 unit
4 Alat Las 1 unit
5 Sarung Tangan 1 unit

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 11 of 20
Method Statement

6 Tangga Perancah 1 set

10.2 Material

Tabel 4. Resources: Material

Nr. Material Nomor Referensi Material
1 Panel PVC
2 Galvalum

10.3 Man Power

Tabel 5. Resources: Man Power

Nr. Jenis Personil ( jabatan ) Quantity
1 Superintendent 1 orang
2 Surveyor 2 orang
3 Tukang 3 orang
4 Kenek 2 orang

11. DAFTAR PROSEDUR, WI DAN BDE

• BDE/SH/2015/002 - PROTEKSI
• BDE/SH/2015/008 - APD
• BDE/SH/2015/024 - MATERIAL BERBAHAYA
• PP/BIROPOB/W/009 - PERMOHONAN DAN PENYERAHAN APD DI PROYEK
• PP/BIROQHSE-HSE/W/011 - STOP WORKING AUTHORITY

12. MANAJEMEN KUALITAS

12.1 Quality Assurance

1. Memastikan Metode Kerja yang telah disetujui tersedia dan pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan metode kerja, dokumen kontrak dan vendor dokumen.
2. Metoda kerja harus diketahui oleh setiap orang yang terlibat dalam pekerjaan
3. Memberikan Inspection Test Plan (ITP) dan memastikan ceklist internal persiapan
pekerjaan telah dipenuhi sebelum pekerjaan dilaksanakan
4. Melakukan identifikasi semua material, alat, prosedur, sumber daya dan manajemen agar
tercapai pekerjaan baik

12.2 Quality Control

1. Ijin pekerjaan telah disetujui sesuai dengan metoda, area, material dan peralatan.
2. Melakukan kontrol pada ITP dan menjamin dapat terlaksana
3. Melakukan update ITP guna meningkatkan mutu hasil pekerjaan

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 12 of 20
Method Statement

4. Mempersiapkan rencana, prosedur dan dokumen terkait pekerjaan

5. Urutan setiap pekerjaan mengikuti metoda kerja termasuk pengakhiran.
6. Melakukan kontrol mutu terhadap hasil pekerjaan sesuai dengan ITP dan memastikan
rekam-mutu disimpan dengan baik.

12.3 Quality Target

Memuat Quality Target untuk WMS ini, Quality Target dalam WMS mengacu / diambil dari
Quality Target (Master) pada Project Planning Lamp. 4 Quality Target (Master) [WI Project
Planning].
Tabel 6. Quality Target Metode Pekerjaan
No. Item Pekerjaan Kriteria Penilaian Satuan
Bersih dan rapi
Pagar Keliling
1 Bentuk dan warna seragam 0% - 100%
Proyek
Konstruksi kokoh

13. MANAJEMEN K3

1. Pengenalan keselamatan dan kesehatan kerja harus sudah diperkenalkan kepada setiap orang
yang terlibat di proyek sebelum pekerjaan konstruksi dimulai melalui induksi K3
2. Urutan kerja, potensi-potensi yang dapat menimbulkan kecelakaan kerja baik peralatan, material
maupun metoda kerja harus dijelaskan dalam tahap awal dan pada tool box meeting/pre start
meeting. Hal ini dituangkan secara detail dalam Job Safety Analysis (JSA).
3. Semua orang yang terlibat dalam pekerjaan harus memakai alat pelindung diri selama dalam
area proyek. Pemberian rambu-rambu keamanan dan kesehatan kerja selalu ditempatkan pada
lokasi yang sesuai.
4. Petugas mekanik bersama safety harus selalu memeriksa peralatan yang sedang dipakai dan
yang akan dipakai dalam proses konstruksi secara berkala.
5. Hal-hal khusus yang memerlukan perhatian :
▪ Penempatan material
▪ Pemeriksaan akses transportasi
▪ Alat angkat tidak mengalami overload
▪ Gunakan sling dalam kondisi yang baik, panjang yang direncanakan, dan sesuai dengan
beban yg di angkat
▪ Perhatian ditujukan secara khusus pada material kimia (admixture), berikan tempat khusus
dengan tanda khusus
▪ Setiap material pendukung harus mempunyai MSDS
6. Peralatan perlindungan kerja yang harus dipergunakan adalah:
▪ Helm
▪ Safety shoe
▪ Safety glove

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 13 of 20
Method Statement

▪ Full body harness

▪ Safety vest
▪ Safety glasses
7. Alat berat yang digunakan sudah dilakukan premobilisasi alat berat dan layak memenuhi syarat
8. Dilakukan penyiraman rutin terhadap bongkaran puing untuk mengurangi debu yang
ditimbulkan.
9. Dilakukan housekeeping secara rutin berkala.
14. MANAJEMEN ALAT
Alat bantu yang digunakan perlu diperhatikan alur yang dipakai khususnya untuk penjangkauan area
di ketinggian secara bergantian.

15. MANAJEMEN LALU LINTAS

Jalur manajemen lalulintas ditunjukan pada gambar anak panah berwarna putih, jalur pekerja
ditunjukan pada panah berwarna kuning. Akses masuk terletak pada pos 1 dan akses keluar terletak
pada pos 2.

Gambar 15.1 Manajemen Lalulintas

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 14 of 20
Method Statement

16. RISK ASSESSMENT

16.1. IBPR ( sesuai Item Pekerjaan )

Memuat Identifikasi Bahaya & Pengendalian Resiko (IBPR) Proyek untuk Item Pekerjaan ini
yang mengacu / diambil dari IBPR (Master) pada Project Planning sesuai dengan kebutuhan.
Pengisian IBPR dan lampiran template mengikuti WI Identifikasi Bahaya, Penilaian dan
Pengendalian Risiko (IBPR) No. PP/BIROPOB/W/002.

16.2. JSA ( sesuai Item Pekerjaan )

Memuat Job Safety Analysis (JSA) Proyek untuk untuk Item Pekerjaan ini. Pengisian JSA
lampiran template mengikuti WI Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko
(IBPR) No. PP/BIROPOB/W/002.
ITP ( sesuai Item Pekerjaan )
Memuat Inspection & Test Plan untuk Item Pekerjaan ini yang mengacu / diambil dari ITP
(Master) pada Project Planning sesuai dengan kebutuhan. Template mengacu pada
Lampiran 2. ITP (WMS Pek.) [WI WMS].

16.3. IPPAL ( sesuai Item Pekerjaan )

Memuat Identifikasi Pengendalian, Pemantauan Aspek Lingkungan (IPPAL) untuk Item
Pekerjaan ini yang mengacu / diambil dari IPPAL (Master) pada Project Planning sesuai
dengan kebutuhan. Pengisian IPPAL lampiran template mengikuti WI Identifikasi
Pengendalian, Pemantauan Aspek Lingkungan (IPPAL) No. PP/BIROPOB/W/003.

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 15 of 20
 Method Statement

17. LAMPIRAN
17.1 IBPR

Rating Sisa PT PP Referensi

Penilaian (Persero)
Siapa yang Resiko Hukum
Item Bahaya Resiko Resiko Diperlukan Tindakan Pengendalian Referensi
terkena resiko PIC Residual Risk Legal
Item Hazard Risk Risk Rating Necessary Control Measures PT PP
Who is at Risk Rating Referenc
(Persero)
S L Rating S L Rati Reference e
ng

Pekerjaan Gapura Proyek

Survey / • Terpeleset/terjatuh • Patah tulang • Pekerja yang • Membuat metode kerja yang baik SEM ●PP/BIROPOB/
Marking untuk terlibat dalam W/006 ttg UU No 1
penanda • Tertimpa alat kerja • Iritasi mata pekerjaan • Pastikan melakukan Pre Star Briefing Pembuatan Tahun 1970.
tersebut sebelum pekerjaan dimulai Metode Keselamatan
• Terkena debu saat • Ganguan Kerja(WMS) Kerja
menandai marking pernafasan • Pengawas • Pastikan operator dan para pekerja SOM/
dengan alat. pekerjaan dalam keadaan sehat, tidak sedang GSP/ ● Per-
• Memar / luka tersebut dalam pengaruh alkohol dan obat- SP PP/BIROPOB/P/ 08/MEN/VII/
ringan obatan. 014 ttg 2010
Prosedure K3L Tentang Alat
• Pengunjung • Memakai APD (sepatu safety, rompi, di Proyek Pelindung
di proyek helm, sarung tangan dan masker) untuk Diri
4 3 12 meminimalisir potensi bahaya 2 2 4 ●PP/BIROPOB/
SHEO W/002 ttg WI Permen RI
• Dilarang memakai head set dari alat IBPR No. Per-
komunikasi saat bekerja 03/MEN1982
● BDE-SHE- Tentang
• Memasang rambu-rambu kerja 2015-008 APD Pelayananan
Kesehatan
• Pastikan pekerja berbadan sehat (Fit ● BDE-SHE- Tenaga
For Duty) 2015-001 Mulai Kerja
Pekerjaan

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 16 of 20
 Method Statement

Pembuatan • Terpleset / terjatuh • Patah tulang • Pekerja yang • Membuat metode kerja yang baik. SEM ●PP/BIROPOB/ UU No 1
Pondasi Pagar terlibat dalam W/006 ttg Tahun 1970.
• Debu dari area kerja • Iritasi mata pekerjaan • Pastikan melakukan Pre Star Briefing Pembuatan Keselamatan
tersebut sebelum pekerjaan dimulai Metode Kerja
• Terluka akibat alat • Gangguan Kerja(WMS)
kerja pernafasan • Pengawas • Pastikan operator dan para pekerja SOM/ Per-
pekerjaan dalam keadaan sehat, tidak sedang GSP/ ● 08/MEN/VII/
• Memar / luka tersebut dalam pengaruh alkohol dan obat- SP PP/BIROPOB/P/ 2010
ringan obatan. 014 ttg Tentang Alat
Prosedure K3L Pelindung
• Pengunjung • Memakai APD (sepatu safety, rompi, di Proyek Diri
di proyek 4 4 16 helm, sarung tangan, masker ) untuk 2 2 4
meminimalisir potensi bahaya ●PP/BIROPOB/ UU 13
SHEO W/002 ttg WI Tahun 2003.
• Dilarang memakai head set dari alat IBPR Ketenagaker
komunikasi saat bekerja jaan
● BDE-SHE-
• Memasang rambu-rambu kerja 2015-008 APD

• Pastikan pekerja berbadan sehat (Fit ● BDE-SHE-

For Duty) 2015-001 Mulai
Pekerjaan

Pemasangan • Tertimpah material • Patah tulang • Pekerja yang • Membuat metode kerja yang baik. SEM ●PP/BIROPOB/ UU No 1
Pagar Proyek terlibat dalam W/006 ttg Tahun 1970.
• Terjatuh / terpleset • Iritasi mata pekerjaan • Pastikan melakukan Pre Star Briefing Pembuatan Keselamatan
tersebut sebelum pekerjaan dimulai Metode Kerja
• Debu dari area • Ganguan Kerja(WMS)
pekerjaan pernafasan • Pengawas • Pastikan operator dan para pekerja SOM/ Per-
pekerjaan dalam keadaan sehat, tidak sedang GSP/ ● 08/MEN/VII/
• Terluka akibat alat/ • Memar / luka tersebut dalam pengaruh alkohol dan obat- SP PP/BIROPOB/P/ 2010
material kerja ringan obatan. 014 ttg Tentang Alat
Prosedure K3L Pelindung
• Pengunjung • Memakai APD (sepatu safety, rompi, di Proyek Diri
di proyek helm, sarung tangan, masker) untuk
4 4 16 meminimalisir potensi bahaya 2 2 4 ●PP/BIROPOB/ Permenaker
SHEO W/002 ttg WI No.9 Tahun
• Dilarang memakai head set dari alat IBPR 2016. K3
komunikasi saat bekerja dalam
● BDE-SHE- Pekerjaan di
• Memasang rambu-rambu kerja 2015-008 APD Ketinggian

• Pastikan pekerja berbadan sehat (Fit ● BDE-SHE-

For Duty) 2015-001 Mulai
Pekerjaan
• Memasanga barikade area kerja

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 17 of 20
 Method Statement

17.2 JSA

No. Dokumen / Doc Number :

02/JSA/PPSVJG2/X/2018

Job Safety Analysis Tgl Berlaku / Application Date :

Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : -

Tgl Review / Review Date :-

Pekerjaan / Sort of Kemungkinan Resiko /
work Potential Hazard Potential Risk
Instalasi pagar proyek Alat Las - Bahaya Kebakaran
- Luka Bakar
Gerinda Potong / - Tangan atau kaki tergores
Cutting Wheel
- Tangan atau kaki terpotong
- Tersengat listrik akibat
konsleting
- Terkena percikan api
Bekerja pada - Terjatuh
ketinggian
CHECK LIST
Pencegahan / Prevention
(Incl APD/PPE) YA TIDAK
- Memastikan area sekitar pekerjaan pengelasan bersih dari
bahan yangmudah terbakar.
- Menggunakan APD (Helm, sepatu dan rompi)
- Menyiapkan Apar, Apron dan Kedok Las
- Menggunakan APD (safety shoes dan safety gloves)
- Menggunakan APD (safety shoes dan safety gloves)
- Memastikan alat dalam kondsisi baik sebelum digunakan
- Memastikan kabel-kabel dalam kondisi baik
- Menggunakan stop kontak industrial plug untuk area luar
- Menggunakan APD (face shield / safety glasses)
- Menggunakan safety harness

Material - Tertimpa material yang - Pasang Jaring pengaman untuk mencegah benda terbang ke
bongkaran dibongkar luar zona pemisahan

- Menggunakan APD (Helm, Safety Shoes)

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 18 of 20
 Method Statement

17.3 ITP

KONTRAKTOR PIHAK YANG TERLIBAT

KONTRAKTOR

KONSULTAN
VENDOR
FREKUENSI DOKUMEN

OWNER
NO. PEKERJAAN YANG DIINSPEKSI KERITERIA PENILAIAN REFERENSI
INSPEKSI RECORD PIC

1. Pagar Keliling Proyek

Hold Point 1: Marking - Titik koordinat sesuai Metode Kerja Setiap Foto dokumentasi Surveyor N/A S L L
dengan shop drawing pekerjaan
Hold Point 2: Pemasangan - Vertikaliti Pagar tidak Metode Kerja Setiap Foto dokumentasi Surveyor N/A S L L
pagar PVC miring pekerjaan
- Struktur Pagar Kokoh Metode Kerja Setiap Foto dokumentasi SP N/A S L L
pekerjaan

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 19 of 20
Method Statement

17.4 IPPAL

PEMENUHAN PERATURAN
Aktifitas -Produk Jasa

PROBABILITY

SKOR TINGKAT
Penaggung Jawab

PENTING
PERATURAN ASPEK NOMOR
NO INISIAL
Rutin - Non Rutin

Jenis Perundang-undangan PENTING ACTION PLAN

No. Aspek
Aspek Lingkungan
Jenis dampak lingkungan SEVERITY
Spesific

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SVRT
Luas Waktu Sumber Daya
A Pekerjaan Persiapan : B3
Penyebaran Pemulihan Alam

1 R Traffic Management 1 Ceceran oli Security 1 Estetika 1 1 1 2 2 1 1 NA 1 MINOR

Tata Cara Pengelolaan B3 KEP-

4 Ceceran oli Peralatan 1 Limbah B3 3 1 1 0 3 2 1 2 MEDIUM
01/BAPEDAL/09/1995

Tata Cara Pengelolaan B3 KEP-

5 Ceceran gemuk Peralatan 1 Limbah B3 3 1 1 0 3 2 1 2 MEDIUM
01/BAPEDAL/09/1995

Tata Cara Pengelolaan B3 KEP-

3 R Unloading Material 6 Sampah majun Peralatan 1 Limbah B3 3 1 1 0 3 2 1 2 MEDIUM
01/BAPEDAL/09/1995

7 sampah sarung tangan Peralatan 1 Estetika 1 1 1 0 1 1 1 UU no 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah 1 MINOR

8 Kebakaran Peralatan 1 Pencemaran Udara (Gas Buang) 1 1 1 0 1 1 1 Baku Mutu Udara : PP No. 41 Thn 1999 1 MINOR

9 limbah potongan pipa PVC Peralatan 1 Estetika 1 1 1 0 1 1 1 UU no 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah 1 MINOR

10 limbah Potongan kabel Peralatan 1 Estetika 1 1 1 0 1 1 1 UU no 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah 1 MINOR
Instalasi Listrik untuk Pekerjaan
4 R
Sementara
11 Kebakaran Peralatan 1 Pencemaran Udara (Gas Buang) 1 1 1 0 1 1 1 Baku Mutu Udara : PP No. 41 Thn 1999 1 MINOR

12 limbah kabel Peralatan 1 Estetika 1 1 1 0 1 1 1 UU no 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah 1 MINOR

13 sampah kayu & paku Peralatan 2 Estetika 1 1 1 0 1 1 1 UU no 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah 1 MINOR

5 R Bongkar muat barang secara manual 14 debu Pen Bar 1 Pencemaran Udara (Gas Buang) 1 1 1 0 1 1 1 Baku Mutu Udara : PP No. 41 Thn 1999 1 MINOR

Baku Mutu Kebisingan: Kep. Men. LH. No.

15 bising Pen Bar 1 Pencemaran Udara (Bising) 1 1 1 0 1 1 1 1 MINOR
48/MENLH/11/1996

16 debu SHE C 1 Pencemaran Udara (Gas Buang) 1 1 1 0 1 1 1 Baku Mutu Udara : PP No. 41 Thn 1999 1 MINOR
6 R Pembersihan
17 sampah kayu & paku SHE C 1 Estetika 1 1 1 0 1 1 1 UU no 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah 1 MINOR

PP/G2/TEKNIK/521021/WMS/003d Page 20 of 20