MANAGEMENT SYSTEM
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
1. Pernyataan Kebijakan ( Policy Statement )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
1. Pernyataan Kebijakan ( Policy Statement )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
1. Pernyataan Kebijakan ( Policy Statement )
I. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
1. Pernyataan Kebijakan ( Policy Statement )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2. Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan
( Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2. Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan (
Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2. Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan (
Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2. Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan (
Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2. Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan (
Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
13.b. Apakah para non pimpinan (pelaksana lapangan) telah
mengikuti kursus pelatihan berikut ? operasi, dasar-dasar K3L,
Fire fighting, Investigasi incident/accident, dasar- dasar
Lingkungan, Teknik Penanganan Limbah, Risk Manajemen,
Dasar – Dasar Industrial Hygiene/occuptional Health, permit to
work System, Analisa bahaya Operasi, Peraturan/Perundangan,
Standart/code K3L, Penanggulangan keadaan darurat, inspeksi/
audit, hazard analisi, hazardous materialfire prevention, Lost
Control Management, P3K, B3, Statistik, APD, Office Safety.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
16.b. Kualifikasi apa saja yang harus dimiliki oleh para personal
yang bertanggung jawab langsung pada aktivitas K3L?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
6. Program Inspeksi Keselamatan ( Safety Inspection
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
6. Program Inspeksi Keselamatan ( Safety Inspection
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
7. Program Tanggap Darurat ( Emergency Response
Procedure)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
8. Program Orientasi Karyawan Baru ( New Employee
Orientation Program)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
8. Program Orientasi Karyawan Baru ( New Employee
Orientation Program)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
8. Program Orientasi Karyawan Baru ( New Employee
Orientation Program)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
10. Pengelolaan Bahan dan Peralatan ( Equipment &
Material Management)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
10. Pengelolaan Bahan dan Peralatan ( Equipment &
Material Management)
ii. Aspek Keselamatan Kerja
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
10. Pengelolaan Bahan dan Peralatan ( Equipment &
Material Management)
v. Manajemen Peralatan dan Material
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
10. Pengelolaan Bahan dan Peralatan ( Equipment &
Material Management)
v. Manajemen Peralatan dan Material
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
10. Pengelolaan Bahan dan Peralatan ( Equipment &
Material Management)
v. Manajemen Peralatan dan Material
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
1. Dukungan Petugas Keselamatan ( Professional Safety
Support)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
1. Dukungan Petugas Keselamatan ( Professional Safety
Support)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
1.b. Kualifikasi apa saja yang harus dimiliki oleh para personal
yang bertanggung jawab langsung pada aktivitas K3L?
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene ))
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.
LAMPIRAN 9
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.
LAMPIRAN 9
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
3. Lingkungan ( Environmental)
iv. Aspek Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
3. Lingkungan ( Environmental)
iv. Aspek Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
3. Lingkungan ( Environmental)
iv. Aspek Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
3. Lingkungan ( Environmental)
iv. Aspek Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
3. Lingkungan ( Environmental)
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
iv. Aspek Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
4. Statistik dan Data ( Statistical & Data)
v. Data dan Statistik
LAMPIRAN 9
17. Apakah data kecelakaan kerja telah dijadikan statistik sebagai acuan
untuk pencegahan kecelakaan?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
LAMPIRAN 9
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
5. Investigasi Kecelakaan ( Incident Investigation)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan dan Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
5. Investigasi Kecelakaan ( Incident Investigation)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan dan Lingkungan
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
6. Subkontraktor ( Sub-contractors)
vii. Manajemen Peralatan dan Material
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
6. Subkontraktor ( Sub-contractors)
vii. Manajemen Peralatan dan Material
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
6. Subkontraktor ( Sub-contractors)
vii. Manajemen Peralatan dan Material
LAMPIRAN 9
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
6. Subkontraktor ( Sub-contractors)
vii. Manajemen Peralatan dan Material