Anda di halaman 1dari 75

HEALTH SAFETY ENVIRONMENT

MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
1. Pernyataan Kebijakan ( Policy Statement )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

1.a. Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan tertulis


tentang Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
1. Pernyataan Kebijakan ( Policy Statement )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

1.b. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan


Lingkungan tersebut ditandatangani pimpinan tertinggi?
Jika Ya, siapa (Jabatan) yang menanda tangani kebijakan
tersebut?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
1. Pernyataan Kebijakan ( Policy Statement )
I. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

1.c.Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan


Lingkungan dikomunikasikan / disosialisasikan kepada
seluruh karyawan ? jika Ya, jelaskan metode / cara
penyampaian.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
1. Pernyataan Kebijakan ( Policy Statement )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

1.d. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan


Lingkungan tersebut secara berkala dimutakhirkan
/disesuaikan dengan kondisi perubahan kegiatan usaha
(updating )?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2. Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan
( Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

2. Apakah perusahaan saudara memiliki manual K3L perusahaan ( atau


Manual operasi yang terhubung dengan bagian K3L) yang
menjelaskan secara rinci praktek kerja K3L yang diperbolehkan oleh
perusahaan berhubungan dengan kegiatan anda? Jika Ya, silahkan
lampirkan copy daftar isi manual K3L tersebut.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2.Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan
( Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

3. Apakah saudara telah mempunyai pedoman/peraturan


dasar keselamatan kerja tertulis misalnya memberikan
pedoman tentang tangga, perancah (Scafolding), angkutan,
alat berat, bahan kimia atau pekerjaan berbahaya lainnya?
Lampirkan copynya
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2. Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan (
Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

4. Apakah pedoman/peraturan dasar K3L dijadikan pedoman


dan disosialisasikan kepada pekerja?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2. Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan (
Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

5. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pelaporan


insiden/kecelakaan antara lain tentang alur komunikasi
pelaporan kecelakaan? Jika ya lampirkan copy prosedur
tersebut.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2. Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan (
Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

6. Apakah perusahaan Saudara mempunyai Standard Operating


Prosedur (SOP) semua peralatan dan fasilitas operasi? Jika
ya lampirkan copy daftar isi SOP tersebut.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
2. Peraturan Dasar Keselamatan/Manual Keselamatan (
Basic Safety Rules / Safety Manual )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

7. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pembelian,


penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai material
kebutuhan operasi dengan memperhatikan aspek Keselamatan,
Kesehatan Kerja dan Lingkungan? Jika Ya, lampirkan copy prosedur
tersebut.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

8. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur


pelaporan insiden/kecelakaan antara lain tentang alur
komunikasi pelaporan kecelakaan? Jika ya lampirkan copy
prosedur tersebut.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

9. Apakah prosedur mengisyaratkan agar pelaporan &


penyelidikan kecelakaan didokumentasikan ?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

10.a. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur


keadaan darurat / Jika Ya, lampirkan copynya lengkap
dengan organisasi dan struktur komando.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

10.b. Apakah ada prosedur tanggap darurat tersebut


mewajibkan Saudara menyediakan obat-obatan P3K di
tempat kerja ?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

10.c. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program


pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan
darurat ? Jika ya lampirkan program tersebut.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

10.d. Apakah semua pekerja dan Penyedia Barang dan jasa


paham pada tugas masing-masing jika terjadi kondisi
darurat ?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
3. Prosedur Pelaporan Kecelakaan ( Accident Reporting
Procedure )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

10.e. Apakah pekerja dan Penyedia Barang dan jasa yang


bertanggung jawab di lokasi memahami jalur/cara
melaporkan kondisi darurat ?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

11. Apakah pedoman/peraturan dasar K3L dijadikan pedoman


dan disosialisasikan kepada pekerja ?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

12. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program pelatihan teori


maupun praktek K3L bagi semua personal, baik yang terlibat
langsung maupun tak langsung dalam operasi ? Jika Ya,
lampirkan program pelatihan selengkapnya.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

13.a. Apakah para pimpinan (setingkat supervisor atau diatasnya) telah


memahami hal-hal berikut ?
 Leadership & Komitmen, Manajement dan Organisasi,
Policy/kebijakan, Peraturan/perundangan, pengelolaan
lingkungan dan contract.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan
13.b. Apakah para non pimpinan (pelaksana lapangan) telah
mengikuti kursus pelatihan berikut ? operasi, dasar-dasar K3L,
Fire fighting, Investigasi incident/accident, dasar- dasar
Lingkungan, Teknik Penanganan Limbah, Risk Manajemen,
Dasar – Dasar Industrial Hygiene/occuptional Health, permit to
work System, Analisa bahaya Operasi, Peraturan/Perundangan,
Standart/code K3L, Penanggulangan keadaan darurat, inspeksi/
audit, hazard analisi, hazardous materialfire prevention, Lost
Control Management, P3K, B3, Statistik, APD, Office Safety.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

13.c. Apakah tenaga ahli Saudara mempunyai sertifikasi sesuai


bidang di bawah ini dan telah mempunyai sertifikat resmi ?
Lampirkan copy sertifikat. Wlder Pada Pipa Bertekanan
Tinggi, Operator Crane, Keselamatan Listrik, DLL.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
4. Program Pelatihan Keselamatan ( Safety Training
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

14. Apakah setiap pekerja melakukan pekerjaan sesuai dengan


keahliannya ?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

15.a. Apakah perusahaan Saudara menyelenggarakan rapat-rapat rutin


tentang K3L? Jika Ya, berapa kekerapannya, sebutkan materi dan
personal yang harus menghadiri rapat.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

15.b. Apakah perusahaan Saudara melaksanakan dan


mengorganisir kampanye yang mendorong semua pihak
terkait peduli pada aspek K3L ? Jika Ya, berapa
kekerapannya dan lampirkan materi kampanye.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

15.c. Apakah perusahaan Saudara melaksanakan inspeksi K3L pada


setiap aktivitas/operasi yang sedang dilaksanakan? Jika Ya, berapa
kekerapannya dan lampirkan materi inspeksi
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

15.d. Apakah hasil inspeksi K3L ditindak lanjuti dengan


perbaikan-perbaikan ?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

16.a. Apakah perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3L dimana


di dalam struktur organisasi tersebut terdapat HSE Officer
dan/atau HSE Leader ? Jika Ya, lampirkan organisasi tersebut.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

16.b. Kualifikasi apa saja yang harus dimiliki oleh para personal
yang bertanggung jawab langsung pada aktivitas K3L?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

16.c. Apakah perusahaan Saudara telah mempunyai job description HSE


Officer dan/atau HSE Leader ? Jika Ya, lampirkan copy job
description (tugas dan tanggung jawab) dari HSE Officer dan HSE
Leader.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
5. Program Pertemuan Keselamatan ( Safety Meeting
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

16.d. Apakah HSE Officer dan/atau HSE Leader telah mempunyai


program kerja ? Bila Ya, lampirkan copy dari program kerja
tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
6. Program Inspeksi Keselamatan ( Safety Inspection
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

17. Apakah Saudara melakukan pengawasan untuk memastikan bahwa


praktek kerja dan prosedur yang digunakan oleh pekerja di
lapangan dengan konsisten diterapkan sesuai dengan sasaran
kebiijakan perusahaan? Jika Ya, jelaskan
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
6. Program Inspeksi Keselamatan ( Safety Inspection
Program )
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

18. Apakah program Saudara memberikan penghargaan bagi


pekerja berprestasi K3L dan sebaliknya ? Jelaskan

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
7. Program Tanggap Darurat ( Emergency Response
Procedure)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

19. Apakah ada sistem audit (pemeriksaan) dan peninjauan ulang


manajemen (management review) secara periodik untuk
mengetahui dan memperbaiki sistem manajemen K3L? Jika ya
lampirkan sistem tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
8. Program Orientasi Karyawan Baru ( New Employee
Orientation Program)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

20.a. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program orientasi


khusus tentang K3L bagi karyawan/supervisor baru atau pekerja
yang baru dialihtugaskan? Jika Ya, lampirkan program tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
8. Program Orientasi Karyawan Baru ( New Employee
Orientation Program)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

20.b. Apakah program orientasi tersebut dilakukan bimbingan


dengan instruksi tertulis ?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
8. Program Orientasi Karyawan Baru ( New Employee
Orientation Program)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

20.c. Apakah orientasi terencana dan dilakukan observasi dan


evaluasi ?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.

21. Apakah perusahaan Saudara selalu memeriksa dan men-


sertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ? Jika ya
lampirkan jenis peralatan dan jenis sertifikasi.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
PT. BASADO CIPTA SOLUSI
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.

22.a. Apakah perusahaan Saudara selalu memberikan alat pelindung


diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan?
Jika ya lampirkan semua daftar alat pelindung diri.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.

22.b. Apakah perusahaan Saudara melakukan pengawasan


memastikan alat pelindung diri dipakai dan dipelihara dan
memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan
alat pelindung diri? Jelaskan jenis sanksi sesuai tingkat
pelanggaran.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.

22.c. Apakah Saudara memberikan pelatihan penggunaan alat


pelindung diri bagi pekerja Saudara?

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.

22.d. Apakah alat pelindung diri selalu dirawat dengan baik,


sesuai ketentuan standard ?

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
9. Alat Pelindung Diri (Personil Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja.

23. Apakah perusahaan Saudara melakukan sesuatu untuk


menjaga keselamatan di jalan raya dan mencegah
kecelakaan kendaraan?

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
10. Pengelolaan Bahan dan Peralatan ( Equipment &
Material Management)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

24. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pembelian,


penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai
material kebutuhan operasi dengan memperhatikan aspek
Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan? Jika Ya, lampirkan
copy prosedur tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
10. Pengelolaan Bahan dan Peralatan ( Equipment &
Material Management)
ii. Aspek Keselamatan Kerja

25. Apakah perusahaan Saudara selalu memeriksa dan


men-sertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ?
Jika ya lampirkan jenis peralatan dan jenis sertifikasi.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
10. Pengelolaan Bahan dan Peralatan ( Equipment &
Material Management)
v. Manajemen Peralatan dan Material

26. Apakah Perusahaan Saudara mempunyai program pemeriksaan


peralatan dan material yang Saudara gunakan seperti mesin las,
mobil angkutan pekerja dan barang, alat pemadam api, forklift,
barge, boat dsb? Jika Ya, Lampirkan copy program tersebut

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
10. Pengelolaan Bahan dan Peralatan ( Equipment &
Material Management)
v. Manajemen Peralatan dan Material

27. Apakah pemeriksaan peralatan tersebut akan dilakukan


sesuai jadwal ?

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
A.Faktor Utama ( Primary Factors )
10. Pengelolaan Bahan dan Peralatan ( Equipment &
Material Management)
v. Manajemen Peralatan dan Material

28. Apakah semua hasil pemeriksaan dan tindak lanjut


didokumentasikan ?

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
1. Dukungan Petugas Keselamatan ( Professional Safety
Support)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

1.a. Apakah perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3L


dimana di dalam struktur organisasi tersebut terdapat HSE
Officer dan/atau HSE Leader ? Jika Ya, lampirkan organisasi
tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
1. Dukungan Petugas Keselamatan ( Professional Safety
Support)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

1.b. Kualifikasi apa saja yang harus dimiliki oleh para personal
yang bertanggung jawab langsung pada aktivitas K3L?

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
1. Dukungan Petugas Keselamatan ( Professional Safety
Support)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

1.c. Apakah perusahaan Saudara telah mempunyai job description HSE


Officer dan/atau HSE Leader ? Jika Ya, lampirkan copy job description
(tugas dan tanggung jawab) dari HSE Officer dan HSE Leader.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
1. Dukungan Petugas Keselamatan ( Professional Safety
Support)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

1.d. Apakah HSE Officer dan/atau HSE Leader telah mempunyai


program kerja ? Bila Ya, lampirkan copy dari program kerja
tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
1. Dukungan Petugas Keselamatan ( Professional Safety
Support)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Lingkungan

2. Apakah setiap pekerja melakukan pekerjaan sesuai dengan


keahliannya ?

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene ))
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.

3. Adakah keterlibatan pekerja secara langsung dalam


pengelolaan kesehatan kerja / Jika ya jelaskan.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.

4. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program gerakan


hidup sehat yang bertujuan untuk membudayakan norma
hidup sehat? Jika ya lampirkan program tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.

5. Apakah Saudara mempunyai peraturan/prosedur tentang


higiene industri dan pemeliharaan kebersihan tempat
kerja? Jika ya lampirkan copynya

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.

6. Apakah peraturan/prosedur tersebut disosialisasikan


kepada pekerja ? Bila Ya, bagaimana peraturan tersebut
disosialisasikan kepada pekerja ?

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.

7. Apakah pelaksanaan peraturan pemeliharaan kebersihan


diawasi dengan baik ? Bila ya bagaimana dan oleh siapa
pengawasan itu dilakukan ?

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.

8. Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan


kesehatan terhadap calon pekerja ? Jelaskan

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.

9. Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan


kesehatan terhadap pekerja secara berkala dan khusus ?
Jelaskan

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
2. Higiene Industri ( Industrial Hygiene )
iii. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri.

10. Apakah perusahaan Saudara menyediakan alat pelindung


diri aspek kesehatan kerja.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
3. Lingkungan ( Environmental)
iv. Aspek Lingkungan

11. Apakah Saudara telah mempunyai kebijakan pengelolaan


lingkungan sendiri ? Bila Ya, lampirkan copynya.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
3. Lingkungan ( Environmental)
iv. Aspek Lingkungan

12. Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan


penanggulangan pencemaran di darat dan perairan ? Jika
ya lampirkan daftar peralatan tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
3. Lingkungan ( Environmental)
iv. Aspek Lingkungan

13. Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan,


pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya
dan beracun ? Jika ya lampirkan prosedur tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
3. Lingkungan ( Environmental)
iv. Aspek Lingkungan

14. Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan


limbah padat, limbah cair, emisi ? Jika ya lampirkan
prosedur tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
3. Lingkungan ( Environmental)
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM
iv. Aspek Lingkungan

15. Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan


pencemaran di perairan dan di darat ? Jika ya lampirkan
prosedur tersebut.

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
4. Statistik dan Data ( Statistical & Data)
v. Data dan Statistik

16. Apakah perusahaan Saudara mencatat dan menyimpan data


kecelakaan kerja perusahaan Saudara seperti : Fatal (Kematian) -
LTI (Hilang Hari Kerja) - RWC (Kerja Terbatas) - MTC (Berobat
Jalan) - Nearmiss (Hampir Celaka). Juga angka Lost Time Injury
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9

KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR


B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
4. Statistik dan Data ( Statistical & Data)
v. Data dan Statistik

17. Apakah data kecelakaan kerja telah dijadikan statistik sebagai acuan
untuk pencegahan kecelakaan?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9

KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR


B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
5. Investigasi Kecelakaan ( Incident Investigation)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan dan Lingkungan

18. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pelaporan


insiden/kecelakaan antara lain tentang alur komunikasi pelaporan
kecelakaan? Jika ya lampirkan copy prosedur tersebut.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
5. Investigasi Kecelakaan ( Incident Investigation)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan dan Lingkungan

19. Apakah setiap insiden/kecelakaan selalu diinvestigasi/ selidiki untuk


menentukan tindakan perbaikan? Jika Ya lampirkan prosedur
tersebut.
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
5. Investigasi Kecelakaan ( Incident Investigation)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan dan Lingkungan

20. Apakah prosedur mengisyaratkan agar pelaporan & penyelidikan


kecelakaan didokumentasikan ?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
6. Subkontraktor ( Sub-contractors)
vii. Manajemen Peralatan dan Material

21. Apakah Saudara melakukan penilaian kompetensi K3L pada


Penyedia Barang dan jasa/subPenyedia Barang dan jasa? Jika Ya,
Jelaskan bagaimana anda menilai Kompetensi K3L Penyedia Barang
dan jasa?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
6. Subkontraktor ( Sub-contractors)
vii. Manajemen Peralatan dan Material

22. Apakah saudara menyebutkan standar yang anda minta untuk


dipenuhi dalam kontrak anda? Jika Ya, Jelaskan
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
6. Subkontraktor ( Sub-contractors)
vii. Manajemen Peralatan dan Material

23. Apakah Saudara memastikan standar ini dipenuhi dan dibuktikan


oleh Penyedia Barang dan jasa/subPenyedia Barang dan jasa? Jika
Ya, jelaskan
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9

KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR


B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
6. Subkontraktor ( Sub-contractors)
vii. Manajemen Peralatan dan Material

24. Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan pertemuan secara


periodik dengan pemberi kontrak guna membicarakan berbagai
aspek K3L?
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT
MANAGEMENT SYSTEM

PT. BASADO CIPTA SOLUSI


Beyond Construction Solution

LAMPIRAN 9
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR
B.Faktor Tambahan ( Secondary Factors )
6. Subkontraktor ( Sub-contractors)
vii. Manajemen Peralatan dan Material

25. Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan pertemuan pada


akhir kontrak kerja dengan pemberi kontrak guna
membicarakan/evaluasi kinerja dalam aspek K3L?

Anda mungkin juga menyukai