Anda di halaman 1dari 1

No Dok : /UK3L/ /20

Terbit :
LAPORAN HAMPIR CELAKA No Rev : 0
Tgl Rev :
Hal : 1/1

Nama Jenis Kelamin L P


Nama Panggilan Tgl. Kejadian

Unit Kerja Waktu Kejadian

Lokasi Kejadian

Deskripsi nyaris celaka:

Banjarnegara , 20
Mengetahui Ketua P2K3 Di Ketahui Atasan Langsung Pelapor

Sarwidi

HASIL INVESTIGASI NYARIS CELAKA

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Mengetahui Ketua P2K3 Investigator Tanggal

Investigator

Sarwidi ( ) Waktu
(Form ini harus dilaporkan ke Sekretaris P2K3 sebagai bahan pertimbangan dalam rapat bulanan)

Anda mungkin juga menyukai