Anda di halaman 1dari 4

NAMA UPK : TAHUN :

NO KODE : TRIWULAN
KAB. : BULAN
PROV. : JUML. SUSPEK

REGISTER TB FASYANKES

Jenis
Umur
No. No. Register TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Kelamin
(Thn)
(L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


TB-03

Nama Lengkap Nama Fasyankes

(7) (8)

Anda mungkin juga menyukai