TB.

06 - BANTU

RS / PUSK / KLINIK …..……….

PENANGGULANGAN TB NASIONAL Poli / Bagian …………..

DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasyankes :
Kabupaten/ Kota :
Provinsi : Bulan ……………………….. Tahun 2023

NIK Lokasi
Tanggal Umur Jenis Berat
No (Nomor Identitas Nama Lengkap Terduga TB Alamat Lengkap NO HP Anatomi
didaftar (Tahun) Kelamin Badan
Kependudukan) Penyakit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan
(1) Nomor urut registrasi terduga (8) Nomor telepon terduga atau keluarga yang bisa dihubungi
(2) Tanggal didaftar sebagai terduga saat datang di fasyankes (9) Lokasi anatomi penyakit yang menunjukkan gejala TBC
(3) Nomor Induk Kependudukan terduga sesuai dengan KTP/ E-KTP
(4) Nama Lengkap terduga sesuai dengan KTP/ E-KTP (bukan nama panggilan atau alias)
(5) Umur/ usia terduga ditulis dalam tahun
(6) Jenis Kelamin terduga sesuai dengan KTP/ E-KTP
(7) Alamat Lengkap terduga, diisi alamat domisili jika tempat tinggal berbeda dengan KTP