PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

15
INDONESIA 2020/EDISI 3

BUKU REGISTER PEMBERIAN TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS

NAMA FASYANKES :

KODE FASYANKES :

KAB/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :
 Petunjuk Pengisian TBC 15
No Variabel Cara pengisian
Nama Fasyankes Tulis nama fasyankes yang memberikan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
Bulan Tulis bulan pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
Tahun Tulis tahun pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
Bagian Tabel
1 No. Tulis nomor urut anak yang diberikan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
2 Nama Lengkap Tulis nama lengkap anak yang diberikan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
3,4 Jenis Kelamin Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
5 Umur Tulis umur anak yang diberikan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
6 Alamat Tulis alamat lengkap pasien yang diberikan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)

1 : Kontak Serumah
2 : Penyandang Diabetes Mellitus (DM)
3 : Gizi Buruk
4 : Pasien yang menjalani pengobatan anti-TNF (Tumor Necrosis Factor)
5 : Pasien yang mendapatkan perawatan dialisis
6 : Pasien yang mendapatkan kortikosteroid jangka panjang/ imunosupresan
7 Faktor Risiko
7. Pasien yang sedang persiapan transplantasi organ
8 : Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
9 : Petugas Kesehatan yang berisiko tinggi
10 : Sekolah berasrama
11 : Barak Militer
12 : lain-lain

8 Tanggal Mulai TPT Tulis tanggal mulai TPT dengan format hh/bb/tttt
9 Paduan TPT Tulis paduan TPT yang diberikan
10-14 Hasil Akhir TPT Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.15
INDONESIA 2020/EDISI 3

REGISTER PEMBERIAN TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS

Nama Fasyankes : …………………………………. Bulan: …………… Tahun:

Jenis Kelamin Hasil Akhir Terapi Pencegahan Tuberkulosis

No Nama Lengkap Umur Alamat Faktor risiko Tanggal mulai TPT Paduan TPT Pengobatan
L P Gagal Meninggal Putus berobat
lengkap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Jumlah
 TBC.15
ESIA 2020/EDISI 3

……………

kulosis

Tidak di evaluasi

(14)