Laporan Distribusi, Pemakaian dan Hasil Tes Tuberkulin PPD R

Provinsi :
Triwulan :
Tahun: ____________________

Jumlah Tuberkulin Jumlah Pemakaian

No Kabupaten/Kota Target TB Anak yang diterima Tuberkulin
(vial) (vial)

(1) (2) (3) (4)

Total
an dan Hasil Tes Tuberkulin PPD RT 23

Jumlah Anak yang

Sisa Stok mendapatkan Hasil Tes Tuberkulin
(vial) pemeriksaan Tuberkulin

Positif Negatif
(5) (6) (7) (8)
(3)-(4)

Kabid P2

TTD

Nama
NIP
 Petunjuk Pengisian Formulir Distribusi, Pemakaian dan Hasil Tes Tuberkulin PPD RT 23
No. Variabel Cara pengisian
Bagian judul
Provinsi Tulis nama provinsi tempat fasyankes berada
Triwulan Tulis triwulan pelaporan
Tahun Tulis tahun pelaporan
Bagian tabel
1 No. urut Tulis nomor urut
2 Kabupaten/Kota Tulis nama kabupaten/kota
3 Jumlah Tuberkulin yang diterima Tulis jumlah tuberkulin yang diterima dari provinsi

4 Jumlah Pemakaian Tuberkulin Tulis jumlah pemakaian tuberkulin. (1 vial untuk 5-8 anak)
5 Sisa Stok Tulis sisa stok tuberkulin, jumlah tuberkulin yang diterima dikurangi pemakaian tuberkulin

Jumlah anak yang mendapatkan

6 Tulis jumlah anak kurang dari sama dengan 10 tahun yang mendapatkan pemeriksaan tuberkulin.
pemeriksaan tuberkulin

7 Hasil Tes Tuberkulin (Positif) Tulis jumlah anak dengan hasil uji tuberkulin positif
8 Hasil Tes Tuberkulin (Negatif) Tulis jumlah anak dengan hasil uji tuberkulin negatif