INVESTIGATION REPORT

A. INSIDEN
Tanggal : Kronologi
Waktu :
Pekerjaan :
Lokasi :
Area :
Plant :-
PeralatanKerja Mesin
- -

Material Alat Berat KerugianAset/Material KerugianLingkungan

Besi - - -

B. KORBAN
No. Nama L/P Usia Jabatan Bagian Cedera Penanganan LT Kategori
1

*LT (Lost Time) :Jumlahharihilang (lebihdari 1 × 24 jam).

*Kategori :Ringan (cederaringan, tidakada LT, dapatsegerabekerjakembali); Sedang (memerlukanpertolonganmedis/P3K, tida
kada LT); Berat (memerlukanrujukanmedis, cacatsementara, terdapat LT); Fatal (cacatpermanen, kematian).
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
PenyebabLangsung PenyebabTidakLangsung
KondisiBahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan

Penyebab Dasar
Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat
 INVESTIGATION REPORT
D. PERBAIKAN & PENCEGAHAN
No. Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang
1

*Isi Jenis Tindakan dengan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan), isi Target dengan (Tanggal) pemenuhan, isiWewen
angdengan (Bagian/Petugas yang berwenanguntukmelaksanakanrencanatindakan).
Disusun, Diperiksa, Mengetahui,
Saksi Petugas/ Ketua/KepalaBa Manajer/Kepala Ditinjau
Pengawas K3 gian K3 Area

Nama : Nama :ARIF Nama : Nama :

KAMALUDIN
Tanggal :15-04-2 Tanggal;15-04-2 Tanggal :15-04-2 Tanggal :15-04-2
023 023 023 023
*Dokumentasi&Catatan :

*Detail laporandilampirkan.
*SemuaRencana Tindakan Perbaikan&Pencegahandilaporkan dan dipantaudalamlaporan Tindakan Perbaikan&Pencegahan K
3.
INVESTIGATION REPORT