PT.

MITRA DINAMIS YANG UTAMA

WISMA PRESISI Lt.1 No.4B
Jl.Taman Aries RT.05 RW.02 Meruya Utara Kembangan, Jakarta Barat 11650.
Email : pjk3midiatama@gmail.com, data.pjk3midiatama@gmail.com
Website :www.midiatama.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
*WajibdiLengkapi, diKETIK / diTULISdenganhuruf KAPITAL
AKAN IKUT PELATIHAN : AK3U MUDA /K3 RS / K3 MIGAS
NAMA
: HARINUR CAHYONO
(sesuai KTP/SIM)*
NO.KTP/SIM : 3174010407690008
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan
TEMPAT / TGL LAHIR* : YOGYAKARTA, 04 JULI 1969
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1
EMAIL PERSONAL* : Harinur.cahyono@yahoo.com
ALAMAT RUMAH JL. BUNGA RAMPAI VIII/1 NO 197 RT.001 RW.006 MALAKA JAYA
:
DUREN SAWIT – JAKARTA TIMUR 13460
HP PERSONAL : 0812-800-7243
Mahasiswa / Fresh Graduated / KaryawanSwasta / Praktisi K3 /
PEKERJAAN SEKARANG :
Profesional / Dosen **
NAMA PERUSAHAAN : PT. PARBA NUSANTARA
ALAMAT PERUSAHAAN : JL. BUKIT DURI TANJAKAN NO. 54 TEBET, JAKARTA SELATAN
TELP. / FAX. PERUSAHAAN : 021 – 86615519/8631258
JABATAN : DIREKTUR TEKNIK
UKURAN KAOS POLO : XXL / XL / L / M**
ALUMNI PELATIHAN : : 1. Tgl :
MIDIATAMA / DYNAMIQHSE : 2. Tgl :
(SebutkanJenisPelatihannya) : 3. Tgl :
Jikaada, Fotodisarankanbackground MERAH

Data di atas dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan data
ini akan saya bawa pada saat registrasi ulang pada hari pertama pelatihan atau sayaakan Email ke
admin PJK3 Midiatama 1 hari sebelum pelaksanaan pelatihan dimulai.

Jakarta, 25 Oktober 2017

SebagaiInformasi :
Saya mendapatkan Info inimelalui Tim Midatama yaitu :
Ibu Dewi Lestari
(……………………………………...……..)
Nama Lengkap & Tanda tangan

** Coret yang tidakperlu

* Harap Di Pastikan Benar dalam pengisiannya

Our Product :