BIODATA FASILITATOR

CASCADING PENINGKATAN MUTU LEMBAGA PELATIHAN KERJA

TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA : INTAN JULIANTI SIMANJUNTAK, S.SiT, MT

NIP/JABATAN/GOL : 19770710 200003 2 001 / Penyusun Bahan Evaluasi

dan Pelaporan / III-d

INSTANSI : Pusat Pengembangan SDM Perhubungan Darat

ALAMAT INSTANSI : Jl. Salemba Tengah II No. 1 Jakarta Pusat 10440

ALAMAT RUMAH : Jl. Panti Asuhan Al-Ikhwaniyah No. 54 Ceger, Pondok

Aren, Tangerang Selatan – Banten

TLP/FAX/HP : Tlp. +62-21-3107879 / Fax. +62-21-3147975 / Hp.

+6285946563926

E-MAIL : vedra_73545@yahoo.com

NPWP : 794861609411000

Jakarta, 15 Maret 2018

Mengetahui
KEPALA PUSAT PENGEMBANGAN SDM
PERHUBUNGAN DARAT

Drs. PEPEN SUPENDI YUSUP, M.Si

Pembina Utama Madya – IV/d
NIP. 19580912 198503 1 003

Catatan:

1. Mohon segera dikirim ke Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan melalui fax : 021-529 009
25/email : subditstandarmutu_lemsar@yahoo.com selambat-lambatnya tanggal 22
Februari 2018.
2. Untuk kelancaran administrasi, bagi peserta yang menggunakan transportasi udara mohon
membeli tiket pergi kelas ekonomi non Garuda.
3. Nomor telepon/fax/HP peserta wajib ditulis.
4. Harap menyerahkan fotokopi NPWP
 SURAT PENYATAAN KESEDIAAN MENJADI FASILITATOR
CASCADING PENINGKATAN MUTU LEMBAGA PELATIHAN KERJA
TAHUN ANGGARAN 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INTAN JULIANTI SIMANJUNTAK, S.SiT, MT

TTL : CILACAP, 10 JULI 1977

NIP/Jabatan/Gol : 19770710 200003 2 001 / Penyusun Bahan Evaluasi

dan Pelaporan / III-d

Instansi : Pusat Pengembangan SDM Perhubungan Darat

Alamat Instansi : Jl. Salemba Tengah II No. 1 Jakarta Pusat 10440

Alamat Rumah : Jl. Panti Asuhan Al-Ikhwaniyah No. 54 Ceger, Pondok

Aren, Tangerang Selatan – Banten

Tlp/Fax/Hp : Tlp. +62-21-3107879 / Fax. +62-21-3147975 / Hp.

+6285946563926

Email : vedra_73545@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bersedia / tidak bersedia *) menjadi fasilitator pada

kegiatan Cascading Peningkatan Mutu Pelatihan Kerja yang diselenggarakan oleh Direktorat
Bina Kelembagaan Pelatihan, Ditjen Binalattas, Kemnaker.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Jakarta, 15 Maret 2018

KEPALA PUSAT PENGEMBANGAN SDM Yang membuat pernyataan
PERHUBUNGAN DARAT

Drs. PEPEN SUPENDI YUSUP, M.Si INTAN JULIANTI S, SSiT, MT

Pembina Utama Madya – IV/d Penata Tk. I – III/d
NIP. 19580912 198503 1 003 NIP. 19770710 200003 2 001

Catatan: D
r
1. *) Coret yang tidak perlu. s
2. Mohon surat pernyataan dikirimkan ke Direktorat Bina. Kelembagaan Pelatihan melalui fax :
021-529 009 25 / email : subditstandarmutu_lemsar@yahoo.com selambat-lambatnya
P
tanggal 22 Februari 2018.
E
3. Untuk kelancaran administrasi, bagi peserta yang menggunakan
P transportasi udara mohon
membeli tiket pergi kelas ekonomi non Garuda. E
4. Nomor telepon/fax/HP peserta wajib ditulis. N