Perihal : PermohonanIzinBelajar KepadaYth,

BupatiTanggamus
CqKepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
di-
Kotaagung
DenganHormat,
Yang bertandatangandibawahini:

Nama : JuniarEkaBudiyani,A.MdKeb
NIP : 19800621 200501 2 009
Pangkat/ Golongan : Penatamuda/IIIA
Instansi : UPTD PuskesmasSudimoroKecamatanSemakaKabupatenTanggamus

Denganinimengajukanpermohonan Surat IzinBelajaruntukbelajar pada Program DIV

Kebidananmalahayati .
SebagaiPertimbangan Bersama inisayalampirkan

1. Surat pengantardarisatuankerjaatau unit kerja

2. Surat rekomendasidariPimpinan unit kerja
3. Surat
penyataanbahwaakanmelaksanakantugasdenganbaik( akanmendahulukankepentingantuga
skedinasandaripadatugas Pendidikan)
4. Surat
pernyataandariatasanlangsungtidaksedangmenjalanihukumanDisiplintingkatsedang /
berat
5. Surat KeteranganSudahmasuk /Kuliahdari Lembaga Pendidikan
6. Transkrip semester terakhir
7. Fotocopy SKP tahunterakhir
8. Fotocopy SK Pangkat CPNS dan pangkatterakhir
9. Fotocopy Ijazah terakhir
10. Fotocopy Surat Keputusan BAN PT

Demikiansuratpermohonanini, atasperhatiannyadiucapkanterimakasih.

Sudimoro, Juli2019
Ynagmembuat [pernyataan

JuniarEkaBudiyani
NIP: 19800621 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUDIMORO
Alamat : Jl. Raya Sudimoro Kec Semaka Kabupaten Tanggamus
NO HP: 08136913 7026. email :puskesmas.sudimoro@yahoo.com Kode Pos:35386

KepadaYth,
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Tanggamus
di-
Kota Agung

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440/ 25/2021

Bersama ini sampaikan usulan persyaratan pengajuan karpeg (kartu pegawai) atas nama:

No JENIS YANG DIKIRIM BANYAK KETERANGAN

1 M. Iksan,Amd. Kep 3 Berkas

Sudimoro, Juli 2019

Mengetahui
Kepala UPTD PuskesmasSudimoro

SITI NURANI,SKM.M.M
NIP: 19710321 199803 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : JuniarEkaBudiyani
NIP : 19800621 200501 2 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III A
Jabatan : StafPuskesmas
Instansi : UPTD PuskesmasSudimoro

Denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwaselamamengikuti proses perkuliahan pada

program DIV KebidananUniversitasMalahayatiakanmenaatiketentuansebagaiberikut:
1. Biayaperkuliahanditanggungsendiri
2. Mengutamakantugaskedinasandari pada perkuliahan
3. Selamamengikutiperkuliahantidakmenggangguaktifitaskedinasan
4. Tidakmenuntutpenyesuaian ijazah kedalampangkat yang
lebihtinggikecualiterdapatformasi
Demikiansuratpernyataaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Sudimoro, juli 2019
Yang membuat [pernyataan

JuniarEkaBudiyani
NIP: 19800621 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUDIMORO
Alamat : Jl. Raya Sudimoro Kec Semaka Kabupaten Tanggamus
NO HP: 08136913 7026. email :puskesmas.sudimoro@yahoo.com Kode Pos:35386

SURAT REKOMENDASI
NOMOR: 440/ ………../23/2019

Yang bertandatangandibawahiniKepala UPTD

PuskesmassudimoroKabupatenTanggamusdenganinimemberikanrekomendasikepada:
Nama : JuniarEkaBudiyani
NIP : 19800621 200501 2 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III A
Jabatan : StafPuskesmas
Instansi : UPTD PuskesmasSudimoro
Untukmelanjutkanstudi pada Program DIV
KebidanaUniversitasMalahayatidenganketentuansebagaiberikut :
1. Biayaperkuliahanditanggungsendiri
2. Mengutamakantugaskedinasandari pada perkuliahan
3. Selamamengikutiperkuliahantidakmenggangguaktifitaskedinasan
4. Tidakmenuntutpenyesuaian ijazah kedalampangkat yang
lebihtinggikecualiterdapatformasi
Demikiansuratrekomendasiinidibuatuntukdipergunakanseperlunya.

Sudimoro, Juli2019
Mengetahui
Kepala UPTD PuskesmasSudimoro

SITI NURANI,SKM.M.M
NIP: 19710321 199803 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUDIMORO
Alamat : Jl. Raya Sudimoro Kec Semaka Kabupaten Tanggamus
NO HP: 08136913 7026. email :puskesmas.sudimoro@yahoo.com Kode Pos:35386

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 440/ ……./23/2019

Yang bertandatangandibawahiniKepala UPTD

PuskesmassudimoroKabupatenTanggamusdenganinimemberikanrekomendasikepada:
Nama : JuniarEkaBudiyani
NIP : 19800621 200501 2 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III A
Jabatan : StafPuskesmas
Instansi : UPTD PuskesmasSudimoro
Yang bersangkutan
1. TidaksedangmenjalanihukumandisiplinPegawai Negeri Sipiltingkatsedang / berat
2. TidakpernahmelanggarkodeetikPegawai Negeri Sipiltingkatsedang/ berat;
3. TidaksedangmenjalanipemeberhentiansementarasebagaiPegawai Negeri Sipil;
Demikansuratpernyataaninidibuatuntukdapatdipergunakanseperlunya.
Sudimoro, Juli2019
Mengetahui
Kepala UPTD PuskesmasSudimoro

SITI NURANI,SKM.M.M
NIP: 19710321 199803 2 003