PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPUAN
Jln. Lapangan Terbang No.01 Kapuan Kode pos 58351
Telp (0296) 4271287
E-Mail:puskesmaskapuan@gmail.com
CEPU

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 825 /169 / VI / 2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. BOWO LUHUR SANTOSO

NIP : 19790319200903 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK.I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kapuan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ERLINA AYU PRATAMA, A.Md. RMIK

NIP : 19950405 201902 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur II c
Pendidikan : D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Jabatan : Perekam Medis Terampil
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Kapuan

Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai tenaga medis (Rekam Medis) di UPTD
Puskesmas Kapuan sejak tanggal : 06 Maret 2019 sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini, dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kapuan, 25 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kapuan

dr. BOWO LUHUR SANTOSO

NIP. 19790319200903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPUAN
Jln. Lapangan Terbang No.01 Kapuan Kode pos 58351
Telp (0296) 4271287
E-Mail:puskesmaskapuan@gmail.com
CEPU

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN REKAM MEDIS
Nomor : 825 /171 / VI / 2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.BOWO LUHUR SANTOSO

NIP : 19790319200903 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK.I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kapuan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ERLINA AYU PRATAMA, A.Md. RMIK

NIP : 19950405 201902 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur II c
Pendidikan : D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Jabatan : Perekam Medis Terampil
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Kapuan

Telah melaksanakan pelayanan keperawatan mulai bulan 1 Juli 2019 s/d 31 Desember 2019
sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan ini, dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngroto, 24 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kapuan

dr. BOWO LUHUR SANTOSO

NIP. 19790319200903 1 002