Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATEALIT
Jalan Mindahan Nomor 1, Batealit, Jepara Telp (0291) 593071
E-mail : puskesmasbatealit@ymail.com Kode Pos 59461

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 7 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Fauziah Lubis, M.M.
2. NIP : 197507162005012010
3. Pangkat/Gol : Pembina / IV - a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit

dengan ini menyatakan bahwa :

1.Nama : dr. Lia Apriliana Ekaningtyas


2.NIP : 19850401 201101 2 010
3.Golongan ruang : Penata Tingkat I (III/d)
4.Surat Keputusan Penetapan Dokter dan Tenaga Kesehatan yang Menangani/Memeriksa
Spesimen Pasien Covid-19 Bulan Maret Tahun 2020 di Puskesmas Batealit:
a. Pejabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit
b. Nomor : 14 Tahun 2020
c. Tanggal : 9 Mei 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2020 sampai 31 Maret
2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 Mei 2020


KEPALA UPTD PUSKESMAS BATEALIT

dr. FAUZIAH LUBIS, M.M.


Pembina
NIP 197507162005012010
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATEALIT
Jalan Mindahan Nomor 1, Batealit, Jepara Telp (0291) 593071
E-mail : puskesmasbatealit@ymail.com Kode Pos 59461

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 8 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Fauziah Lubis, M.M.
2. NIP : 197507162005012010
3. Pangkat/Gol : Pembina / IV - a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit

dengan ini menyatakan bahwa :

1.Nama : dr. Rendra Riantoni


2.NIP : 19791104 201001 1 005
3.Golongan ruang : Penata Tingkat I (III/d)
4.Surat Keputusan Penetapan Dokter dan Tenaga Kesehatan yang Menangani/Memeriksa
Spesimen Pasien Covid-19 Bulan Maret Tahun 2020 di Puskesmas Batealit:
a. Pejabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit
b. Nomor : 14 Tahun 2020
c. Tanggal : 9 Mei 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2020 sampai 31 Maret
2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 Mei 2020


KEPALA UPTD PUSKESMAS BATEALIT

dr. FAUZIAH LUBIS, M.M.


Pembina
NIP 197507162005012010
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATEALIT
Jalan Mindahan Nomor 1, Batealit, Jepara Telp (0291) 593071
E-mail : puskesmasbatealit@ymail.com Kode Pos 59461

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 9 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Fauziah Lubis, M.M.
2. NIP : 197507162005012010
3. Pangkat/Gol : Pembina / IV - a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit

dengan ini menyatakan bahwa :

1.Nama : dr. Ardiyan Probosiwi


2.NIP : 19920420 201902 2 009
3.Golongan ruang : Penata Muda Tingkat I (III/b)
4.Surat Keputusan Penetapan Dokter dan Tenaga Kesehatan yang Menangani/Memeriksa
Spesimen Pasien Covid-19 Bulan Maret Tahun 2020 di Puskesmas Batealit:
a. Pejabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit
b. Nomor : 14 Tahun 2020
c. Tanggal : 9 Mei 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2020 sampai 31 Maret
2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 Mei 2020


KEPALA UPTD PUSKESMAS BATEALIT

dr. FAUZIAH LUBIS, M.M.


Pembina
NIP 197507162005012010
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATEALIT
Jalan Mindahan Nomor 1, Batealit, Jepara Telp (0291) 593071
E-mail : puskesmasbatealit@ymail.com Kode Pos 59461

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 10 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Fauziah Lubis, M.M.
2. NIP : 197507162005012010
3. Pangkat/Gol : Pembina / IV - a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit

dengan ini menyatakan bahwa :

1.Nama : dr. Amalia Intan Marhendrati


2.NIP : 19900626 201902 2 002
3.Golongan ruang : Penata Muda Tingkat I (III/b)
4.Surat Keputusan Penetapan Dokter dan Tenaga Kesehatan yang Menangani/Memeriksa
Spesimen Pasien Covid-19 Bulan Maret Tahun 2020 di Puskesmas Batealit:
a. Pejabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit
b. Nomor : 14 Tahun 2020
c. Tanggal : 9 Mei 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2020 sampai 31 Maret
2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 Mei 2020


KEPALA UPTD PUSKESMAS BATEALIT

dr. FAUZIAH LUBIS, M.M.


Pembina
NIP 197507162005012010
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATEALIT
Jalan Mindahan Nomor 1, Batealit, Jepara Telp (0291) 593071
E-mail : puskesmasbatealit@ymail.com Kode Pos 59461

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 11 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Fauziah Lubis, M.M.
2. NIP : 197507162005012010
3. Pangkat/Gol : Pembina / IV - a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit

dengan ini menyatakan bahwa :

1.Nama :  Eriska Eqy Eprilina, S.K.M


2.NIP :  19960427 201902 2 003
3.Golongan ruang :  Penata Muda (III/a)
4.Surat Keputusan Penetapan Dokter dan Tenaga Kesehatan yang Menangani/Memeriksa
Spesimen Pasien Covid-19 Bulan Maret Tahun 2020 di Puskesmas Batealit:
a. Pejabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit
b. Nomor : 14 Tahun 2020
c. Tanggal : 9 Mei 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2020 sampai 31 Maret
2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 Mei 2020


KEPALA UPTD PUSKESMAS BATEALIT

dr. FAUZIAH LUBIS, M.M.


Pembina
NIP 197507162005012010
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATEALIT
Jalan Mindahan Nomor 1, Batealit, Jepara Telp (0291) 593071
E-mail : puskesmasbatealit@ymail.com Kode Pos 59461

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 12 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Fauziah Lubis, M.M.
2. NIP : 197507162005012010
3. Pangkat/Gol : Pembina / IV - a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit

dengan ini menyatakan bahwa :

1.Nama :  Isyalena Umia Suryani, A.Md


2.NIP : 19810705 200501 2 012
3.Golongan ruang :  Penata (III/c)
4.Surat Keputusan Penetapan Dokter dan Tenaga Kesehatan yang Menangani/Memeriksa
Spesimen Pasien Covid-19 Bulan Maret Tahun 2020 di Puskesmas Batealit:
a. Pejabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit
b. Nomor : 14 Tahun 2020
c. Tanggal : 9 Mei 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2020 sampai 31 Maret
2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 Mei 2020


KEPALA UPTD PUSKESMAS BATEALIT

dr. FAUZIAH LUBIS, M.M.


Pembina
NIP 197507162005012010
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATEALIT
Jalan Mindahan Nomor 1, Batealit, Jepara Telp (0291) 593071
E-mail : puskesmasbatealit@ymail.com Kode Pos 59461

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 13 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Fauziah Lubis, M.M.
2. NIP : 197507162005012010
3. Pangkat/Gol : Pembina / IV - a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit

dengan ini menyatakan bahwa :

1.Nama : Agus Sutrimo, AMK


2.NIP : 197708222007011006
3.Golongan ruang :  Penata Muda Tingkat I (III/b)
4.Surat Keputusan Penetapan Dokter dan Tenaga Kesehatan yang Menangani/Memeriksa
Spesimen Pasien Covid-19 Bulan Maret Tahun 2020 di Puskesmas Batealit:
a. Pejabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit
b. Nomor : 14 Tahun 2020
c. Tanggal : 9 Mei 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2020 sampai 31 Maret
2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 Mei 2020


KEPALA UPTD PUSKESMAS BATEALIT

dr. FAUZIAH LUBIS, M.M.


Pembina
NIP 197507162005012010
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATEALIT
Jalan Mindahan Nomor 1, Batealit, Jepara Telp (0291) 593071
E-mail : puskesmasbatealit@ymail.com Kode Pos 59461

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 14 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Fauziah Lubis, M.M.
2. NIP : 197507162005012010
3. Pangkat/Gol : Pembina / IV - a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit

dengan ini menyatakan bahwa :

1.Nama :  SRI ASTUTI, AMK


2.NIP :  197309171992032002
3.Golongan ruang :  Penata Tingkat I (III/d)
4.Surat Keputusan Penetapan Dokter dan Tenaga Kesehatan yang Menangani/Memeriksa
Spesimen Pasien Covid-19 Bulan Maret Tahun 2020 di Puskesmas Batealit:
a. Pejabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit
b. Nomor : 14 Tahun 2020
c. Tanggal : 9 Mei 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2020 sampai 31 Maret
2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 Mei 2020


KEPALA UPTD PUSKESMAS BATEALIT

dr. FAUZIAH LUBIS, M.M.


Pembina
NIP 197507162005012010
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATEALIT
Jalan Mindahan Nomor 1, Batealit, Jepara Telp (0291) 593071
E-mail : puskesmasbatealit@ymail.com Kode Pos 59461

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 15 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Fauziah Lubis, M.M.
2. NIP : 197507162005012010
3. Pangkat/Gol : Pembina / IV - a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit

dengan ini menyatakan bahwa :

1.Nama : Aidatul Umah, AMK


2.NIP : 198505192010012029
3.Golongan ruang : Penata Muda (III/a)
4.Surat Keputusan Penetapan Dokter dan Tenaga Kesehatan yang Menangani/Memeriksa
Spesimen Pasien Covid-19 Bulan Maret Tahun 2020 di Puskesmas Batealit:
a. Pejabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit
b. Nomor : 14 Tahun 2020
c. Tanggal : 9 Mei 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2020 sampai 31 Maret
2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 Mei 2020


KEPALA UPTD PUSKESMAS BATEALIT

dr. FAUZIAH LUBIS, M.M.


Pembina
NIP 197507162005012010
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATEALIT
Jalan Mindahan Nomor 1, Batealit, Jepara Telp (0291) 593071
E-mail : puskesmasbatealit@ymail.com Kode Pos 59461

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 16 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Fauziah Lubis, M.M.
2. NIP : 197507162005012010
3. Pangkat/Gol : Pembina / IV - a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit

dengan ini menyatakan bahwa :

1.Nama :  Septiana Widy Putri Rachmawati, A.Md.Keb


2.NIP :  198409262017042001
3.Golongan ruang :  Pengatur (II/c)
4.Surat Keputusan Penetapan Dokter dan Tenaga Kesehatan yang Menangani/Memeriksa
Spesimen Pasien Covid-19 Bulan Maret Tahun 2020 di Puskesmas Batealit:
a. Pejabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Batealit
b. Nomor : 14 Tahun 2020
c. Tanggal : 9 Mei 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2020 sampai 31 Maret
2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 Mei 2020


KEPALA UPTD PUSKESMAS BATEALIT

dr. FAUZIAH LUBIS, M.M.


Pembina
NIP 197507162005012010

Anda mungkin juga menyukai