TABEL KETERSEDIAAN OXYGEN DARI TIAP RUMAH SAKIT

HARI / TANGGAL : Jum’at , 09 Juli 2021

NO NAMA RUMAH SAKIT KETERSEDIAAN OXYGEN

UNTUK COVID-19 UNTUK NON COVID-19 KETERANGAN
LEBIH CUKUP KURANG LEBIH CUKUP KURANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
……………………………….. TABUNG OXYGEN ISI

6 Kg ...27... Tabung

3 Kg ........ Tabung

1 Kg ...11... Tabung

TABUNG OXYGEN KOSONG

6 Kg ...27... Tabung

3 Kg ........ Tabung

1 Kg ...0... Tabung

Keterangan : Kuningan, ………………………

 Lebih  Tersedia lebih dari 1 Minggu KEPALA/DIREKTUR RUMAH SAKIT
 Cukup  Tersedia untuk 1 Minggu’ …………………………….
 Kurang  tersedia kurang dari 1 Minggu
 (……………………………………..)

TABEL KETERSEDIAAN OXYGEN DARI TIAP PUSKEKMAS

HARI /TANGGAL : ……………………………………….

KETERSEDIAAN OXYGEN
NO NAMA PUSKEMAS UNTUK COVID-19 UNTUK NON COVID-19 KETERANGAN
LEBIH CUKUP KURANG LEBIH CUKUP KURANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TABUNG OXYGEN ISI

6 Kg ........ Tabung

3 Kg ........ Tabung

1 Kg ........ Tabung

TABUNG OXYGEN KOSONG

6 Kg ........ Tabung

3 Kg ........ Tabung

1 Kg ........ Tabung

Keterangan : Kuningan, ………………………

 Lebih  Tersedia lebih dari 1 Minggu
 Cukup  Tersedia untuk 1 Minggu’
 KEPALA PUSKESMAS
…………………………….

(……………………………………..)