Laboratorium PT. Tata Metal Lestari Format No. XXXX.YYYYY.ZZZZ. Rev.

AA

FORMULIR PERMINTAAN PENGUJIAN

Nomor : …………… / Tanggal Pengajuan : …………..
Nama :
Perusahaan/ Instansi :
Alamat Perusahaan :
No. Telepon :
Bermaksud untuk mengajukan pengujian sampel dengan data pengujian sebagai berikut :
Nama Pengujian :
Metode Pengujian :
Jumlah Sampel :

No Jenis Sampel Nama/Kode Sampel Parameter/Standar Uji Catatan Khusus

Tanggal Permintaan Selesai :

(Min.3 hari setelah sampel diterima)
Sertifikat Pengujian* : Diambil sendiri / Dikirim (via jasa pengiriman)

Diisi oleh, Diterima oleh,

( ) ( )
Pelanggan Admin
Laboratorium PT. Tata Metal Lestari Format No. XXXX.YYYYY.ZZZZ. Rev.AA

Keterangan : *Coret yang tidak perlu

SURAT TUGAS PENGUJIAN

Nomor : …………… / Tanggal Pengajuan : …………..
Nama Petugas :
Nama Pengujian :
Metode Pengujian :
Jumlah Sampel :

Bekasi, Tanggal

( )
Manajer Teknis
Laboratorium PT. Tata Metal Lestari Format No. XXXX.YYYYY.ZZZZ. Rev.AA

SURAT PERJANJIAN PENGUJIAN

Nomor : ……………………………………….

Pada hari ini ………………..., tanggal………………., bulan……………..….., tahun……...……

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Pelanggan : (Dept. Produksi TML)
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama Laboratorium : Laboratorium PT. Tata Metal Lestari
Alamat :
Sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian pengujian sampel sebagai berikut :
No Jenis Sampel Jenis Pengujian Keterangan

Kedua belah pihak sepakat bahwa perjanjian pengujian bersifat RUTIN dan BERKELANJUTAN
sebagai dukungan kepada PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan operasi. Kedua belah
pihak juga sepakat saling memberikan informasi (hasil uji, parameter operasi, metode dan standar
uji) selama waktu pengerjaan pengujian.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(….…………………….) (……………………….)