No. Dokumen BO 01/IK 7.7.

1/02
Edisi 1
No. Revisi 1 BORANG
Tanggal Terbit 15 April 2019 PERMINTAAN PENGUJIAN
Halaman 1 Dari 1

PERMINTAAN PENGUJIAN
Nomor Terima Sampel* :
Identitas Pelanggan
Nama : Prof. Kusmiyati, ST., MT., Ph.D
Instansi : Universitas Dian Nuswantoro Alamat : Semarang
No. Telp/HP : 081329057489 Email : kusmiyati@dsn.dinus.ac.id
Identitas Sampel
Surat Pengantar : Ada Tidak No. Surat Pengantar : ..........................................
Jenis Sampel : √ Padat Cair Gas

Matriks Sampel :
Perlakuan Khusus Sampel: Ada Tidak
Identitas Pengujian
Ruang Lingkup pengujian : Air Tanah & Batuan Biomass Kompos Bahan Kimia

Sisa Sampel : Diambil Tidak Diambil

Waktu Kondisi Sampel
Jumlah Kaji
No. Nama Sampel Sampli Keterse Parameter Metode Biaya (Rp)*
Sampel Segel Label Wadah Ulang*
ng diaan
1. Mix8
2. Mix 18
3. Mix 24
4. Mix 32
5. Mix 48
6. Bifidum
7. Casei
8. Laktis
9. Plantarum
10. Bulgaricus
11. L.lampung
12. l. temanggung

Proses Pembayaran : Tunai Transfer

Waktu Pengambilan Hasil*: ........................................................................................................................
Catatan : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Bandar Lampung, 25 Juli 2020
Penerima*, Pengirim Sampel
TTD

(Fuji ayu saftarina) (Prof. Kusmiyati)

UPT. Laboratorium Terpadu Dan Sentra Inovasi Teknologi - UNIVERSITAS LAMPUNG
Alamat: Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145
Telepon/HP : +62721705271/+6281274121045 Email : lbtunila@gmail.com

TANDA TERIMA SAMPEL**

No. Terima Sampel :
Nama Pengirim Sampel : Prof. Kusmiyati Instansi : UDINUS Semarang
Biaya : Waktu Pengambilan : ..........................

Bandar Lampung 25 Juli 2020

Penerima,
*
Diisi oleh petugas
**
Diisi petugas dan dibawa
saat pengambilan hasil pengujian (Fuji ayu saftarina)