PT SURVEYOR INDONESIA (Persero)

Cabang Medan

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Pelanggan : Alamat :

Contac Person : No. Telp :

Kondisi dan Hasil Serah Terima Sampel ke
No Jenis Sample Lokasi GPS Coordinate Tanggal & Jam Parameter yang Dianalisa Kebisingan Pencahayaan
Lapangan adm
1 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 WBGT - I :
att 1.A WBGT - O :
RH :
2 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 WBGT - I :
att 1.A WBGT - O :
RH :
3 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 WBGT - I :
att 1.A WBGT - O :
RH :
4 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 WBGT - I :
att 1.A WBGT - O :
RH :
5 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 WBGT - I :
att 1.A WBGT - O :
RH :
6 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 WBGT - I :
att 1.A WBGT - O :
RH :
7 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 WBGT - I :
att 1.A WBGT - O :
RH :
8 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 WBGT - I :
att 1.A WBGT - O :
RH :
Petugas Sampling Pelanggan Di Terima Adm Disahkan

……………………………… ………………………………
( ) ( ) ( ) ( )
 PT SURVEYOR INDONESIA (Persero)
Cabang Medan

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Pelanggan : Alamat :

Contac Person : No. Telp.

Kondisi dan Hasil Serah Terima Sampel ke
No Jenis Sample Lokasi GPS Coordinate Tanggal & Jam Parameter yang Dianalisa Kebisingan Pencahayaan
Lapangan adm
1 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 Wet : Lux
att 1.A Dry :
T. G :
Globe :
RH :
2 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 Wet : Lux
att 1.A Dry :
T. G :
Globe :
RH :
3 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 Wet : Lux
att 1.A Dry :
T. G :
Globe :
RH :
4 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 Wet : Lux
att 1.A Dry :
T. G :
Globe :
RH :
5 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 Wet : Lux
att 1.A Dry :
T. G :
Globe :
RH :
Petugas Sampling Pelanggan Di Terima Adm Disahkan

……………………………… ……………………………..
( ) ( ) ( ) ( )
 PT SURVEYOR INDONESIA (Persero)
Cabang Medan

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Pelanggan : Alamat :

Contac Person : No. Telp.

Kondisi dan Hasil Serah Terima Sampel ke
No Jenis Sample Lokasi GPS Coordinate Tanggal & Jam Parameter yang Dianalisa Kebisingan Pencahayaan
Lapangan adm
1 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 T. Wet : Lux
att 1.A T. Dry :
T. G :
Globe :
RH :
2 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 T. Wet : Lux
att 1.A T. Dry :
T. G :
Globe :
RH :
3 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 T. Wet : Lux
att 1.A T. Dry :
T. G :
Globe :
RH :
4 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 T. Wet : Lux
att 1.A T. Dry :
T. G :
Globe :
RH :
5 WBGT/ISBB PerMenaker No.5/2018 T. Wet : Lux
att 1.A T. Dry :
T. G :
Globe :
RH :
Petugas Sampling Pelanggan Di Terima Adm Disahkan

……………………………… ……………………………..
( ) ( ) ( ) ( )