PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BLITAR
(KABUPATEN BLITAR - KOTA BLITAR)
Jl. Sultan Agung No. 66 Telp. 0342 – 8173838
e-mail : cabdinblitar@gmail.com website : http://blitarcab.dindik.jatimprov.go.id
B L I T A R 66131

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI ANBK SMA TAHUN 2021

I. IDENTITAS
1. Nama Satuan Pendidikan
2. Nama Kepala Satuan Penddkan
3. Status Akreditasi
4. Mekanisme pelaksanaan AN
5. Alamat
: ………………………………………………
: ………………………………………
: A/B/C/- *)
: Mandiri/Menumpang*)
: ………………………………………………

II. PEMENUHAN KECUKUPAN

1. Jumlah Ruang : …………… ruang
2. Jumlah Proktor : …………… orang
3. Jumlah teknisi : …………… orang
4. Jumlah Tahap/Gel. : …………… Tahap/Gel
5. Jumlah Sesi : …………… Sesi
6. Daya Listrik : …………… Watt
7. Daya Genset : ………….. . Watt
8. Sambungan Internet :……………. Fiber/Wirless/Lainnya: ……*)
9. Jumlah sambungan : ………….. .. sambungan
10. Jumlah UPS : ………….. UPS (USP=Uninterruptble power supply)
11. Opsi Moda : Online, Semi Online, Offline *)
12. Bandwidth internet : …………….Mbps/user

III. KOMPUTER DAN SPESIFIKASINYA

1. Jumlah Komputer klien : ……………..Komputer
2. Bentuk Komputer Proktor : Desktop, All in One, Laptop, ………………………*)
3. Bentuk Komputer Klien : Desktop, All in One, Laptop, ………………………*)
4. Sistem Operasi komp Proktor: Windows 10, Windows 7, …………………………*)
5. Prosessor Komputer Klien : Dual Core, Quad, Core i3, ………………………… *)
6. Monitor Komputer Klien : …….., ………, ……., ………inci
7. Resolusi monitor Komp Klien: …………… pixel
8. HD free Komputer Klien : …………… GB
9. RAM komputer klien : …………… GB
10. Komputer cadangan : …………… Komputer

1
IV. PESERTA
Jumla
No. Peserta Mengikuti
h
1  Kepala Satuan Pendidiakn 1  Survei Lingkungan Belajar
(Kepala Sekolah)
2  Pendidik (Guru)    Survei Lingkungan Belajar
3  Peserta Didik (Siswa) AKM, Survei Karakter, dan Survei
Lingkungan Belajar

Keterangan
*) coret yang tidak perlu dan/atau titik-titik diisi

V. KINERJA

Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
A Tahap Persiapan Pelaksanaan ANBK
1 Sekolah memiliki Program Kegiatan Pelaksanaan ANBK
2 Sekolah memiliki cetak Daftar Nominasi Tetap (DNT)
peserta ANBK oleh pengelola data provinsi untuk diberikan
kepada satuan pendidikan melalui dinas pendidikan
kabupaten/kota.
4 Memiliki SK Kepanitiaan ANBK dan pembagian tugasnya.
5 Melakukan sosialisasi kepada guru, peserta didik, dan
Masyarakat sekitar tentang kebijakan dan teknis
pelaksanaan ANBK
6 Sekolah menetapkan pembagian sesi dan ruang untuk setiap
peserta ANBK beserta komputer client yang akan digunakan
selama dengan memperhatikan protokol kesehatan.
7 Satu ruang= satu pengawas ruang (silang); satu sekolah
minimal satu teknisi;satu ruang =satu proktor (15 komputer)
8 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menandatangani
PAKTA INTEGRITAS sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
9 Sekolah menyiapkan komputer, jaringan internet,dan
instalasi aplikasi beserta pendukungnya secara memadai
10 Sekolah memiliki Jadwal pelaksanaan survey lingkungan
belajar untuk pendidik dan kepala sekolah
11 Sekolah memiliki Jadwal pelaksanaan ANBK (AKM,survey
lingkungan belajar,survey karakter) untuk peserta didik
12 Tersedianya POS ANBK
2
 Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
13 Tersedianya Tatib peserta
14 Tersedianya Tatib Pengawas ruang
15 Tersedianya Tatib Proktor
16 Tersedianya rincian tugas pengawas ruang
17 Tersedianya rincian tugas proktor
18 Tersedianya rincian tugas teknisi
19 Tersedianya 5 peserta cadangan
20 Cetak daftar hadir
21 Cetak berita acara
22 Di lokasi asesmen dipasang pengumuman yang
bertuliskan:
“ASESMEN NASIONAL SEDANG
BERLANGSUNG”

“SELAIN PESERTA, PENGAWAS, PROKTOR,

DAN TEKNISI ASESMEN NASIONAL
DILARANG MASUK RUANG ASESMEN”

“DILARANG MEMBAWA PERANGKAT

KOMUNIKASI ELEKTRONIK, KAMERA, DAN
SEJENISNYA KE DALAM RUANG ASESMEN”

“KAWASAN WAJIB MEMAKAI MASKER DAN

MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN”

23 Tersedianya kartu login peserta yang memuat username dan

kata sandi (password)
24 Tersedianya ruang panitia
25 Tersedianya alokasi waktu dan jadwal pelaksanaan ANBK
di lokasi asesmen
26 Tersedianya proktor dan teknisi yang telah mengikuti
pelatihan
27 Terlaksananya surat pemberitahuan kepada orang tua peserta
ANBK
B Tahap Pelaksanaan ANBK
28 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menerima penjelasan
dan pengarahan dari Kepala Sekolah atau Ketua Panitia
ANBK;
29 Pengawas memastikan bahwa peserta ujian tidak
menggunakan hand phone sebagai alat untuk mencari atau
mendapatkan jawaban soal;
30 Setiap ruang ujian disiapkan Berita Acara Pelaksanaan ujian
untuk setiap sesi;
31 Setiap ruang ujian disiapkan Daftar Hadir Peserta ujian
3
 Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
32 Sekolah menyediakan daftar hadir pengawas, proktor,
teknisi, dan Panitia
33 Pengawas ruang AN membuat berita acara
pelaksanaan dan mengisi daftar hadir untuk
diserahkan kepada Kepala Satuan P endidikan.
34 Proktor mengunggah berita acara pelaksanaan dan daftar
hadir ke laman ANBK
C Tahap Akhir/Pasca Pelaksanaan ANBK
33 Melaksanakan evaluasi pelaksanaan kegiatan
34 Menindaklanjuti hasil evaluasi kegiatan
34 Menyusun laporan pelaksanaan ANBK
35 Menyusun rencana tindaklanjut (RTL) terhadap hasil
penskoran & analisis data hasil AN oleh Pusat yang
membidangi fungsi asesmen pendidikan Kementerian.
D Penerapan Protokol Kesehatan
36 Peserta dan panitia yang bertugas menggunakan masker
medis atau masker kain minimal 2 lapis.
37 Melakukan penyemprotan disinfektan di ruang dan lokasi
ujian, serta disinfeksi permukaan pada peralatan ujian
(fasilitas mouse, keyboard, monitor, dll), 1 jam sebelum dan
sesudah kegiatan ANBK berlangsung.
38 Menyiapkan hand sanitizer di setiap pintu masuk ruang
ANBK.
39 Melakukan penyemprotan hand sanitizer pada tangan
masing-masing peserta
40 Memeriksa suhu tubuh panitia dan peserta ANBK.
Jumlah

Catatan:
1. Skor 1 jika ada (memenuhi kriteria), dan 0 jika tidak ada (tidak memenuhi kriteria).
Skor Perolehan
2. Nilai = x 100
40

Blitar, September 2021

Mengetahui, Pengawas Pembina,
Kepala Sekolah

------------------------------------- Dra. ENDANG PARTIWI, M.Pd.

NIP. NIP. 19660114 200502 2 006
4
Catatan :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

5
Lampiran Foto :