INSTRUMEN PENDATAAN

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

KOTA BUKITTINGGI

NAMA PKBM

ALAMAT PKBM

DEWAN PENDIDIKAN KOTA BUKITTINGGI

TAHUN 2021
 MONITORING ASESMEN NASIONAL TP. 2021/2022
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( PKBM )

Nama Sekolah : .........................................................................………………………………………………………….

Hari / Tanggal : ...........................................................................…………………………………………………………
Akreditasi Sekolah : ...........................................................................…………………………………………………………
Alamat Sekolah : ...........................................................................…………………………………………………………

I. DATA PESERTA ASESMEN NASIONAL

No Jumlah Peserta LK PR Total
1 Terdaftar
2 Tidak Hadir
3 Hadir

II. DATA HASIL MONITORING ASESMEN NASIONAL

Penilaian
No Komponen / Aspek Ket
Ya Tidak
A. PERSIAPAN ASESMEN NASIONAL
1 Adanya POS AN pada sekretariat Panitia AN Satuan Pendidikan
Adanya SK Panitia Penyelenggara, Program Kerja dan Pakta
2
Integritas masing-masing anggota panitia AN
3 Adanya Jadwal Pelaksanaan AN
Adanya Blanko berita acara dan daftar kegiatan AN Satuan
4
Pendidikan
Adanya Denah ruang ujian dan ruang peserta pada ruang yang
5 digunakan berjarak minimal 1,5 meter antara meja peserta
berkapasitas maks 15 orang
Sekolah menyiapkan fasilitas protokol kesehatan C-19 dengan
6 adanya tempat cuci tangan, masker dan atau face shield,
thermogun

Adanya Konfirmasi dan koordnasi dengan Satgas Covid-19 di

7
Wilayah setempat (sekolah), bila ada kejadian luar biasa / darurat

B PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL

8 Ruang AN diawasi oleh 1 orang proktor
Setiap ruangan diawasi oleh 1 (satu) pengawas, yang berasal dari
9
satuan pendidikan lain
Setiap satuan pendidikan pelaksana AN ditangani minimal 1 (satu)
10
orang teknisi
 Penilaian
No Komponen / Aspek Ket
Ya Tidak
Dilokasi asesmen dipasang pengumuman yang bertuliskan
1. "ASESMEN NASIONAL SEDANG BERLANGSUNG"
2. "SELAIN PESERTA, PENGAWAS, PROKTOR DAN TEKNISI
ASESMEN NASIONAL DILARANG MASUK RUANG ASESMEN"
11 3. " DILARANG MEMBAWA PERANGKAT KOMUNIKASI
ELEKTRONIK, KAMERA, DAN SEJENISNYA KE DAAM RUANG
ASESMEN"
4. " KAWASAN WAJIB MEAKAI MASKER DAN MENERAPKAN
PROTOKOL KESEHATAN"
12 Peserta AN di setiap ruang memuat maksimum 15 orang
13 Peserta AN di setiap ruang berjarak 1,5 mete antar peserta
Denah ruang A, album foto peserta AN terpasang pada
14
ruang AN yang digunakan
Setiap ruang asesmen memiliki pencahayaan dan ventilasi
15
yang cukup
Ruang, perangkat komputer, kartu login peserta sudah
16 dipersiapkan paling lambat 1 (sau) hari sebelum
pelaksanaan AN
Pengawas, proktor, dan teknisi harus menandatangani
17
pakta integritas
Tata tertib baik peserta dan pengawas AN, terpasang pada
18
ruang AN

Bukittinggi, 2021

Petugas Monitoring 1, Petugas Monitoring 2, Petugas Monitoring 3, Kepala Sekolah,

NIP. NIP. NIP. NIP.

Catatan (Bila Ada) :

Lampiran :