PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jln. Pendopo Tegalkalong No. 19 Kel. Talun Kec. Sumedang Utara Telp.(0261) 201237 45321

INSTRUMEN MONITORING PENYELENGGARAAN

ASESMEN NASIONAL TAHUN 2023

A. DATA SATUAN PENDIDIKAN

1. Status Sekolah : Negeri/Swasta*
2. NPSN : .....................................................................................................
3. Nama Sekolah : .....................................................................................................
4. Alamat : ......................................................................................................

B. PENANGGUNGJAWAB DI SATUAN PENDIDIKAN

1. Nama Kepala Sekolah : .....................................................................................................
2. NIP Kepala Sekolah : .....................................................................................................
3. Nama Proktor Utama : .....................................................................................................
4. No HP Proktor Utama : .....................................................................................................
5. Nama Teknisi Utama : .....................................................................................................
6. No HP Teknisi Utama : .....................................................................................................

C. INFORMASI PESERTA DI SATUAN PENDIDIKAN

Jumlah Peserta
Ruang Sesi 1 Sesi 2 Sesi 3 Keterangan
1
2
3
4

D. INFORMASI PELAKSANAAN DI SATUAN PENDIDIKAN

1. Moda yang digunakan Pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) di Satuan Pendidikan/sekolah ini adalah:
a. Daring (Online) b. Semi Daring (Semi Online)
2. Waktu yang digunakan Pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) di Satuan Pendidikan/sekolah ini adalah:
a. Gelombang I B Gelombang II

c. Gelombang III d. Gelombnag IV

3. Mekanisme Pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) di Satuan Pendidikan/sekolah ini adalah:

a. Mandiri b. Menumpang c. Mandiri dan ditumpangi
4. Jika jawaban nomor 3 adalah “c (Mandiri dan ditumpangi)”, berapa satuan Pendidikan/sekolah yang
menumpang?
a. 1 (satu) sekolah b. 2 (dua) sekolah c. 3 (tiga) sekolah

d. 4(empat) sekolah e. 5 (lima) sekolah d. 6 (enam) sekolah

5. Berapa ruang/laboratorium yang dipakai dalam pelaksanaan Asesmen Nasional?

a. 1 (satu) ruangan b. 2 (dua) ruangan c. 3 (tiga) ruangan d. Lebih dari 3 (tiga)
ruangan
6. Berapa gelombang pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) di satuan pendidikan/sekolah?
a. 1 (satu) tahap/ b. 2 (dua) tahap/ c. 3 (tiga) tahap/ d. Lebih dari 4 (tiga)
gelombang gelombang gelombang tahap/gelombang
7. Berapa sesi pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) di sekolah saudara?
a. 1 (satu) sesi b. 2 (dua) sesi c. 3 (tiga) sesi

E. PROSEDUR PELAKSANAAN DI SATUAN PENDIDIKAN

Jawaban
No. Uraian Ya Tidak
1. Memiliki Kepanitiaan berdasar SK/ Surat tugas kepala sekolah
2. Memiliki Program Kerja Asesmen Nasional (AN)
3. Menyiapkan anggaran Asesmen Nasional (AN) dalam RAKS/ARKAS
4. Spesifikasi (Komputer Proktor, Komputer Klien, Aplikasi danTopologi) dan jumlah
sarana Asesmen Nasional (AN) sesuai dengan ketentuan
5. Memasang UPS Pada Modem/Router/Komputer Proktor 1
6. Menetapkan proktor, teknisi dan pengawas ruang Asesmen Nasional (AN)
7. Terdapat peta lokasi asesmen yang berisi ruang asesmen, ruang tunggu, alur masuk dan
keluar
 Jawaban
No. Uraian Ya Tidak
8. Setiap meja/PC dalam ruang ujian diberi nomor peserta Asesmen Nasional (AN)
9. Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menandatangani Pakta Integritas
10. Proktor/teknisi berasal dari satuan pendidikan penyelenggara
11. Pengawas ruangan berasal dari satuan pendidikan lain/pengawas silang yang
melaksanakan Asesmen Nasional (AN)
12. Proktor mencetak kartu login untuk peserta pendidik dan kepala satuan pendidikan
melalui laman yang disediakan oleh Kemendikbudristek
13. Peserta didik yang mengikuti Asesmen Nasional (AN) merupakan peserta yang telah
ditetapkan oleh Kementerian/sesuai DNT
14. Menghadirkan peserta cadangan untuk antisipasi jika peserta utama berhalangan hadir
15. Setiap peserta Asesmen Nasional (AN) memiliki kartu peserta
16. Di lokasi Asesmen dipasang pengumuman yang berhubungan dengan Pelaksanaan
Asessmen Nasional, bertuliskan: “ASESMEN NASIONAL SEDANG BERLANGSUNG”
17. Di lokasi asesmen dipasang pengumuman yang berhubungan dengan Pelaksanaan
Asessmen Nasional, bertuliskan: “SELAIN PESERTA, PENGAWAS, PROKTOR, DAN
TEKNISI ASESMEN NASIONAL DILARANG MASUK RUANG ASESMEN”
18. Di lokasi asesmen dipasang pengumuman yang berhubungan dengan Pelaksanaan
Asessmen Nasional, bertuliskan: “DILARANG MEMBAWA PERANGKAT KOMUNIKASI
ELEKTRONIK, KAMERA, DAN SEJENISNYA KE DALAM RUANG ASESMEN”
19. Setiap ruang asesmen memiliki pencahayaan dan ventilasi yang cukup
20. Pendidik dan kepala satuan pendidikan mengerjakan Survei Lingkungan Belajar melalui
https://surveilingkunganbelajar.kemdikbud.go.id/

F. CHROMEBOOK
1. Berapa jumlah chromebook yang dimiliki sekolah ?
2. Bantuan tahun berapa
3. Berapa jumlah chromebook yang berfungsi ?
4. Berapa jumlah chromebook yang tidak berfungsi ?
5. Tuliskan merk Chromebook yang ada di sekolah !

G. CATATAN PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI PETUGAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.................................................................................2023
Kepala Sekolah, Petugas Monitoring,

....................................................................... ............................................................................
NIP. NIP
2