Responden
PROKTOR/TEKNISI
2021
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 Sekolah Penggerak : Ya /Tidak * (Coret yang tidak perlu)
4. Nama Proktor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Jabatan : Pendidik/Tenaga Kependidikan*(Coret yang tidak perlu)
6. Status : ASN / Non ASN * (Coret yang tidak perlu)
7. e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Nomor HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PETUNJUK UMUM
1. Bacalah semua pertanyaan dan/atau pernyataan dengan cermat.
2. Untuk pertanyaan/pernyataan tertutup, berikan tanda "v" pada pertanyaan/ pernyataan
dengan pilihan menggunakan radio button (o) atau check box (£). Apabila jawaban yang
disediakan tidak ada yang sesuai, saudara dapat menuliskan jawaban lain dengan singkat
dan jelas.
3. Responden hanya memilih satu jawaban/item untuk pertanyaan/pernyataan dengan
pilihan menggunakan radio button (o).
4. Responden dapat memilih lebih dari satu jawaban/item untuk pertanyaan/ pernyataan
dengan pilihan menggunakan check box (£).
5. Untuk pertanyaan terbuka, tuliskan jawaban saudara dengan singkat dan jelas.
6. Tanyakan kepada petugas apabila ada hal-hal yang kurang jelas.
INSTRUMEN
1. Apakah saudara memahami peraturan tentang pelaksanaan Asemen Nasional (AN) tahun
2021?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, dari mana saudara mendapatkan informasi tentang hal tersebut?
£ Kegiatan di tingkat nasional
£ Kegiatan di provinsi
£ Kegiatan di kabupaten/ kota
£ Media cetak
£ Media elektronik
£ Sumber lain, Tuliskan........................................................................................................................
2. Apakah saudara pernah mengikuti pelatihan proktor Asesmen Nasional?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, kagiatan pelatihan yang diikuti?
£ Kegiatan di tingkat nasional
£ Kegiatan di provinsi
£ Kegiatan di kabupaten/ kota
£ Kegiatan lainnya, sebutkan! .................................................................
3. Apakah saudara pernah memperoleh sosialisasi AN?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, kapan pelaksanaan sosialisasi AN?
o 1 bulan yang lalu
o 2 bulan yang lalu
o Lainnya, tuliskan ...................................................................................................
o Jika Tidak, kendalanya .......................................................................................
4. Moda apa yang digunakan dalam pelaksanaan sosialisasi AN?
o Offline
o Online
o Kombinasi Online dan Offline
5. Siapa penyelenggara kegiatan sosialisasi AN?
£ Kemendikbud Ristek
£ Dinas Pendidikan Provinsi
£ Cabang Dinas
£ MKKS/ MKPS
£ Sekolah masing-masing
Dit. SMA/Instrumen Supervisi AN 2021 3
Instrumen Proktor/Teknisi
Responden
_____________________ .
Nama dan ttd Responden