INSTRUMEN

(VERVAL TIK)

NAMA SEKOLAH :

NPSN :

KAB/KOTA :

DINAS PENDIDIKAN DAN EBUDAYAAN

PROVINSI SULAWESI TENGGARA
2021
“Isilah Sesuai dengan daftar pertanyaan/pernyataan berdasarkan kondisi rill yang ada di
Satuan Pendidikan Masing-Masing”

A. Identitas Responden
1. Nama Kepala Sekolah :
Nip :
Pangkat :
Gol :
2. Nama Operator :
Nip :
Pangkat :
Gol :
B. Instrumen Verval TIK

NO Pernyataan/Pertanyaan Jawaban
1 2 3
Mandiri/Menumpang/Mandiri Ditumpangi
1 UNBK Tahun Sebelumnya? (Coret Yang Tidak Perlu)

Ada/Tidak ada (Coret Yang Tidak Perlu)

2 Kepemilikan Lab Komputer
Jumlah :
Jumlah Komputer
Utama/Server:
3 Jumlah :
Untuk Pelaksanaan
Online/Semi Online
Komputer/Laptop Sesuai
4 Spesifikasi:
Jumlah :
(Milik Sekolah)
Komputer/Laptop Sesuai
5 Spesifikasi:
Jumlah :
(Bukan Milik Sekolah)
Komputer/Laptop tidak sesuai
6 Jumlah :
Spesifikasi:
Tidak Ada /PLN/Diesel/Tenaga
7 Sumber Listrik Surya/PLN & Diesel /Biogas/Lainnya
(Coret Yang Tidak Perlu)
........................Watt
8 Daya Listrik
Ada/Tidak Ada (Coret Yang Tidak Perlu)
(Jika Ada Sebutkan
9 Jaringan Internet
Jenisnya:.....................................

Bandwidth (Download):
10 ..........................Mbps
Bandwidth (Upload):
11 ..........................Mbps
Hub dan Switch :
12 Jumlah :
Access Point (Titik Akses) :
13 Jumlah :
Online/Semi Online (Coret Yang Tidak Perlu)
14 Moda Pelaksanaan
Apakah satuan pendidikan
anda bersedia ditumpangi saat
15 penyelenggaraan Assesmen Ya/ Tidak (Coret Yang Tidak Perlu)
Nasional?
 Dengan ini saya Kepala Sekolah dan Operator Dapodik Sekolah
menyatakan bahwa:
1. Semua yang kami isikan pada form ini adalah data yang
sesungguhnya dan sesuai dengan keadaan di sekolah kami.
Jika di kemudian hari ditemukan data yang tidak sesuai,
maka kami bersedia bertanggung jawab dan menerima
konsekuensi atas ketidaksesuaian data yang kami kirim.
2. Akan melakukan pengisian verval TIK pada laman
http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id/tik/ Paling lambat
minggu ke Tiga April Tahun 2021 dan menyesuaikan dengan
isian pada isntrumen ini.

Tanggal April 2021

RESPONDEN

Kepala Sekolah Operator Sekolah

Materai 100000

................................ ..................................

MENGETAHUI

KEPALA CABANG DINAS PETUGAS MONEV

................................ ..................................