Guru

INSTRUMEN VERIFIKASI
SEKOLAH LUAR BIASA PENYELENGGARA
ASESMEN KOMPETENSI MINIMUM
TAHUN 2021

RESPONDEN

 Guru Kelas 4/5 SDLB

 Guru Kelas 7/8 SMPLB
 Guru Kelas 10/11 SMALB

Provinsi : __________________________
Kabupaten/Kota : __________________________
Nama Sekolah : __________________________
NPSN : __________________________
Tanggal Verifikasi : __________________________

DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT DAN PENDIDIKAN KHUSUS

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, PENDIDIKAN
DASAR, DAN PENDIDIKAN MENENGAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
JAKARTA 2021
 ii 
 DATA RESPONDEN
1. Nama Guru SDLB : _________________________________
NIP/NIK : _________________________________
Mengajar Kelas : _________________________________
Email : _________________________________
HP : _________________________________

2. Nama Guru SMPLB : _________________________________

NIP/NIK : _________________________________
Mengajar Kelas : _________________________________
Email : _________________________________
HP : _________________________________

3. Nama Guru SMALB : _________________________________

NIP/NIK : _________________________________
Mengajar Kelas : _________________________________
Email : _________________________________
HP : _________________________________

...................., ............... 2021

Petugas,

_____________________
NIP/NIK

 iii 
 BAGIAN 1
PERSIAPAN PESERTA DIDIK
Petunjuk:
Isilah kolom sesuai dengan pertanyaannya!
1. Peserta Didik Tunarungu (TR) Tahun Pelajaran 2020/2021
No Kelas Mengikuti Tidak Jumlah
AKM Mengikuti AKM
1 IV
2 VII
3 X

2. Peserta Didik Tunadaksa (TD) Tahun Pelajaran 2020/2021

No Kelas Mengikuti Tidak Jumlah
AKM Mengikuti AKM
1 IV
2 VII
3 X

3. Daftar nama Peserta Didik Kelas IV Tahun Pelajaran

2020/2021 sebagai Peserta AKM (Kelas V) bulan September-
Oktober 2021
No Nama NISN TR/TD Komputer
Mandiri? (Y/T)

1
 No Nama NISN TR/TD Komputer
Mandiri? (Y/T)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

4. Daftar nama Peserta Didik Kelas VII Tahun Pelajaran

2020/2021 sebagai Peserta AKM (Kelas VIII) bulan September-
Oktober 2021
No Nama NISN TR/TD Komputer
Mandiri? (Y/T)

2
 No Nama NISN TR/TD Komputer
Mandiri? (Y/T)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

5. Daftar nama Peserta Didik Kelas X Tahun Pelajaran 2020/2021

sebagai Peserta AKM (Kelas XI) bulan September-Oktober 2021
No Nama NISN TR/TD Komputer
Mandiri? (Y/T)

3
No Nama NISN TR/TD Komputer
Mandiri? (Y/T)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

4
 BAGIAN 2
PERSIAPAN AKM DI SLB
Petunjuk:
Berilah tanda check (V) pada pilihan jawaban yang sesuai. Untuk
beberapa pertanyaan, jawaban dapat lebih dari 1 pilihan.
1. Informasi tentang pelaksanaan Asesmen Kompetensi Minimum
di SLB diperoleh dari:
 Pusat Asesmen Pembelajaran, Kemdikbud
 Direktorat Pendidikan Masyarakat dan Pendidikan Khusus
 Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) Provinsi
 Dinas Pendidikan Provinsi
 Dinas Pendidikan Kabupatan/Kota
 Pengawas
 Sekolah Lain
 Sosial Media
 Internet/Website Pusmenjar
 Petugas Verifikasi
 Lainnya ……………………………………………………
2. Pemahaman tentang kebijakan Asesmen Nasional di SLB:
 Sangat memahami
 Memahami
 Cukup memahami
 Kurang memahami
 Tidak tahu
3. Kebijakan Asesmen Nasional di SLB terdiri atas:
 Asesmen Kompetensi Minimum (AKM)
 Survei Karakter
 Survei Lingkungan Belajar
 Tidak tahu
4. Ragam disabilitas peserta didik calon peserta AKM di SLB bulan
September – Oktober 2021 adalah:
 Tunanetra
 Tunarungu

5
  Tunadaksa
 Tanpa hambatan intelektual
 Kelas V SDLB
 Kelas VIII SMPLB
 Kelas XI SMALB
 Tanpa hambatan intelektual
 Dapat mengoperasikan komputer secara mandiri
5. Sasaran survei karakter pada AN di SLB bulan September –
Oktober 2021 adalah:
 Semua peserta didik
 Peserta didik yang mengikuti AKM
 Semua guru
 Kepala sekolah
 Tidak tahu
6. Sasaran survei lingkungan belajar di SLB bulan September –
Oktober 2021 adalah:
 Peserta didik
 Semua guru
 Guru kelas V, VIII, dan XI saja
 Kepala sekolah
 Tidak tahu
7. Moda pelaksanaan AN bulan September – Oktober 2021 di
sekolah akan dilakukan secara:
 Online
 Semi-online
 Tidak tahu
8. Petugas Proktor AN/AKM bulan September – Oktober 2021 di
sekolah berasal dari:
 Sekolah yang bersangkutan
 Pinjam dari sekolah lain
 Tidak tahu
9. Peralatan TIK untuk melaksanakan AN bulan September –
Oktober 2021 di sekolah adalah:

6
  Milik sekolah sendiri
 Pinjam dari sekolah lain
 Tidak tahu
10. Sosialisasi kebijakan AN Tahun 2021 di tingkat sekolah :
 Sudah dilaksanakan
 Belum dilaksanakan
 Tidak tahu
BAGIAN 3
PERSIAPAN UNTUK PESERTA DIDIK
11. Pengembangan Model Soal AKM (Literasi dan Numerasi) yang
telah disusun:
 Untuk peserta didik kelas V SDLB
 Untuk peserta didik kelas VIII SMPLB
 Untuk peserta didik kelas XI SMALB
 Tidak/Belum disusun
12. Latihan soal-soal model literasi dan numerasi yang telah
disusun:
 Untuk peserta didik kelas V SDLB
 Untuk peserta didik kelas VIII SMPLB
 Untuk peserta didik kelas XI SMALB
 Tidak/Belum disusun
13. Pengembangan model instrumen survei karakter yang telah
disusun:
 Untuk peserta didik kelas V SDLB
 Untuk peserta didik kelas VIII SMPLB
 Untuk peserta didik kelas XI SMALB
 Tidak/Belum disusun
14. Peralatan infrastruktur (komputer dan internet) untuk
pelaksanaan AKM di sekolah:
 Sepenuhnya sudah siap
 Sebagian sudah siap
 Tidak tahu

7
 BAGIAN 4
INFORMASI LAIN-LAIN
15. Kesimpulan sementara secara umum persiapan guru dalam
pelaksanaan Asesmen Nasional (khususnya AKM) di sekolah
 Sangat Siap
 Siap
 Cukup Siap
 Kurang Siap
 Sangat Kurang Siap
16. Rencana kegiatan yang akan dilakukan oleh guru:
 Koordinasi dengan kepala sekolah untuk persiapan AKM
 Koordinasi dengan guru lain untuk persiapan AKM
 Menyusun model soal AKM kelas yang diampu
 Latihan (try-out) tes literasi dan numerasi bagi peserta
didik calon peserta AKM
 Koordinasi dengan Proktor untuk simulasi AKM
 Koordinasi dengan kepala sekolah dan guru lain untuk
melaksanakan survei lingkungan belajar
 ………………………………………………………….
 ………………………………………………………….
 ………………………………………………………….
………………………………………………………………
17. Usulan/Masukan Guru terhadap Asesmen Nasional
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
18. Usulan/Masukan Guru terhadap kebijakan lainnya
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
………………………………………………………………
……………………………………………………………….

8
9