Kepala Sekolah

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

SEKOLAH LUAR BIASA PENYELENGGARA
ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER TAHUN 2022

RESPONDEN: KEPALA SEKOLAH

Provinsi : __________________________
Kabupaten/Kota : __________________________
Nama Sekolah : __________________________
NPSN : __________________________

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
BIDANG PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS
TAHUN 2022
 DATA RESPONDEN

Nama Kepsek : ____________________________________

NIP/NIK : ____________________________________
Nama Sekolah : ____________________________________
___________________________________
Status Sekolah :  Negeri  Swasta
Alamat Sekolah : ____________________________________
Email : ____________________________________
HP : ____________________________________

Layanan Disabilitas :
 Tunanetra
 Tunarungu
 Tunagrahita
 Tunadaksa
 Autis

Informasi Lain-lain
_____________________________________________________ _____________________________________________________
 BAGIAN 1
PERSIAPAN ANBK SLB

Petunjuk:
Isilah kolom sesuai dengan pertanyaannya! Berilah tanda check (V) pada kotak pilihan, jawaban
bisa lebih dari satu pilihan sesuai dengan pertanyaannya.

1. Peserta Didik Tunarungu (B) Tahun Pelajaran 2022/2023

No Kelas Mengikuti ANBK Tidak Mengikuti ANBK Jumlah

1 V

2 VIII

3 XI

2. Peserta Didik Tunadaksa (D) Tahun Pelajaran 2022/2023

No Kelas Mengikuti ANBK Tidak Mengikuti ANBK Jumlah

1 V

2 VIII

3 XI

3. Sosialisasi Kebijakan Asesmen Nasional di sekolah

 Langsung dari Pusat Asesmen dan Pembelajaran

 Dari Dinas Pendidikan Provinsi
 Hanya dari sosial media
 Belum ikut sosialisasi ANBK

4. Bimbingan Teknis Proktor ANBK SLB:

 Langsung dari Pusat Asesmen dan Pembelajaran

 Dari Dinas Pendidikan Provinsi
 Tidak/Belum ada

5. Sumber biaya untuk pelaksanaan ANBK di sekolah

 Ada dukungan dari Dinas Pendidikan Provinsi

 Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
 Orangtua siswa
 Sumber lain ……….
6. Sosialisasi ANBK di tingkat sekolah dilakukan kepada:

 Semua guru
 Semua peserta didik tanpa kecuali
 Peserta didik tunarungu dan tunadaksa kelas IV, VII, dan XI
Tahun pelajaran 2022/2023
 Orangtua siswa
 Komite sekolah
 Pihak lain ……………………………………
 Belum dilakukan

7. Apakah sekolah memberikan POS ANBK kepada seluruh tenaga pendidik maupuan kependidikan:

 Ya
 Tidak

8. Apakah sekolah memberikan Juknis ANBK kepada seluruh tenaga pendidik maupuan
kependidikan:

 Ya
 Tidak

9. Apakah sekolah telah mendapat persetujuan orangtua/wali murid, yang meyatakan bahwa
mengizinkan anaknya untuk mengikuti ANBK:

 Ya
 Tidak
 BAGIAN 2
INFRASTRUKTUR

Petunjuk:
Isilah kolom sesuai dengan pertanyaannya! Berilah tanda check (V) pada kotak pilihan, jawaban
bisa lebih dari satu pilihan sesuai dengan pertanyaannya.

10. Pelaksanaan AN (AKM, Survei Karakter, dan Survei Lingkungan Belajar)

 Mandiri di sekolah
 Menumpang ke sekolah lain: …………………………….

11. Moda Pelaksanaan AN (AKM, Survei Karakter, dan Survei Lingkungan Belajar)
 Daring (online)
 Semi daring (semi-online)

12. Jumlah peralatan TIK pendukung AN yang dimiliki sekolah

No Nama Peralatan Kondisi Keterangan

1 Komputer Server … unit Semi online

2 Komputer Client … unit -

13. Fasilitas internet di sekolah

 Langganan bulan ke Provider ……………………….

 Kuota per bulan ……………………….
 Kecepatan …………. Mbps
 Menggunakan kuota
 Tidak punya internet

14. Pengalaman kecepata internet di sekolah

 Lancar dan stabil

 Kadang lancar kadang tersendat
 Tersendat-sendat
 BAGIAN 3
PELAKSANAAN ANBK

Petunjuk:
Isilah kolom sesuai dengan pertanyaannya! Berilah tanda check (V) pada pilihan jawaban yang
tersedia, jawaban dapat lebih dari satu pilihan tergantung pertanyaannya.

1. Apakah melakukan disinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan sebelum dan
sesudah kegiatan ANBK:

 Ya
 Tidak

2. Apakah tata letak ruangan sudah sesuai protokol kesehatan:

 Ya
 Tidak

3. Apakah seluruh petugas (kepala sekolah, pengawas, proktor, guru dan petugas lainnya) serta
peserta didik menggunakan masker selama persiapan, pelaksanaan, sampai dengan selesainya
pelaksanaan ANBK:

 Ya
 Tidak

4. Apakah seluruh petugas (kepala sekolah, pengawas, proktor, guru dan petugas lainnya) serta
peserta didik menerapkan aturan cuci tangan pakai sabun (CTPS) dengan air mengalir atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer):

 Ya
 Tidak
5. Apakah dilakukan pengecekan untuk memastikan peserta didik, pendidik/tenaga kependidikan
dan kepala satuan pendidikan tidak memiliki gejala COVID-19, termasuk orang yang serumah
dengan warga satuan pendidikan:

 Ya
 Tidak
6. Di lokasi ANBK dipasang pengumuman yang bertuliskan: “SELAIN PESERTA, PENGAWAS RUANG,
PROKTOR, DAN
TEKNISI ASESMEN NASIONAL DILARANG MASUK”

“DILARANG MEMBAWA ALAT KOMUNIKASI DAN/ATAU

KAMERA KE DALAM RUANG ANBK”

“KAWASAN WAJIB MEMAKAI MASKER DAN MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN”:

 Ada
 Tidak ada
 BAGIAN 4
INFORMASI LAIN-LAIN

15. Kesimpulan pelaksanaan Asesmen Nasional di sekolah

 Sangat baik
 Baik
 Cukup baik
 Kurang baik
 Sangat Kurang baik

16. Usulan/Masukan Sekolah tentang Asesmen Nasional Berbasis Komputer

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
17. Usulan/Masukan Sekolah tentang lain-lain
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

……………………………………………….., ……….. 2022

RESPONDEN PETUGAS VERIFIKASI

( …………………………………………………………… ) ( ……………………………………………………………… )