INSTRUMEN

(VERVAL TIK)

NAMA SEKOLAH :

NPSN :

KAB/KOTA :

DINAS PENDIDIKAN DAN EBUDAYAAN

PROVINSI SULAWESI TENGGARA
2021
“Isilah Sesuai dengan daftar pertanyaan/pernyataan berdasarkan kondisi rill yang ada di
Satuan Pendidikan Masing-Masing”

A. Identitas Responden
1. Nama Kepala Sekolah :
Nip :
Pangkat :
Gol :
2. Nama Operator :
Nip :
Pangkat :
Gol :
B. Instrumen Verval TIK

NO Pernyataan/Pertanyaan Jawaban

1 2 3

Mandiri/Menumpang/Mandiri Ditumpangi
UNBK Tahun Sebelumnya? (Coret Yang Tidak Perlu)
1

Ada/Tidak ada (Coret Yang Tidak Perlu)

Kepemilikan Lab Komputer
2 Jumlah :

Jumlah Komputer
Utama/Server: Jumlah :
3
Untuk Pelaksanaan
Online/Semi Online
Komputer/Laptop Sesuai
4 Spesifikasi: Jumlah :
(Milik Sekolah)
Komputer/Laptop Sesuai
5 Spesifikasi: Jumlah :
(Bukan Milik Sekolah)
Komputer/Laptop tidak sesuai Jumlah :
6
Spesifikasi:
Tidak Ada /PLN/Diesel/Tenaga
7 Sumber Listrik Surya/PLN & Diesel /Biogas/Lainnya
(Coret Yang Tidak Perlu)

........................Watt
8 Daya Listrik

Ada/Tidak Ada (Coret Yang Tidak Perlu)

(Jika Ada Sebutkan
9 Jaringan Internet Jenisnya:.....................................

Bandwidth (Download): ..........................Mbps

10
Bandwidth (Upload): ..........................Mbps
11
Hub dan Switch : Jumlah :
12
Access Point (Titik Akses) : Jumlah :
13
14 Moda Pelaksanaan Online/Semi Online (Coret Yang Tidak Perlu)
 Apakah satuan pendidikan
anda bersedia ditumpangi saat
Ya/ Tidak (Coret Yang Tidak Perlu)
15 penyelenggaraan Assesmen
Nasional?

Dengan ini saya Kepala Sekolah dan Operator Dapodik Sekolah

menyatakan bahwa:
1. Semua yang kami isikan pada form ini adalah data yang
sesungguhnya dan sesuai dengan keadaan di sekolah kami.
Jika di kemudian hari ditemukan data yang tidak sesuai,
maka kami bersedia bertanggung jawab dan menerima
konsekuensi atas ketidaksesuaian data yang kami kirim.
2. Akan melakukan pengisian verval TIK pada laman
http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id/tik/ Paling lambat
minggu ke Tiga April Tahun 2021 dan menyesuaikan dengan
isian pada isntrumen ini.

Tanggal April 2021

RESPONDEN

Kepala Sekolah Operator Sekolah

Materai 10000

................................ ..................................

MENGETAHUI

KEPALA DINAS/KCD PETUGAS MONEV

................................ ..................................