Format UNBK Mandiri / Menumpang

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN SEKOLAH
MENGIKUTI UJIAN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (UNBK) SMP
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Nomor HP :
Kepala : SMP …..
Kode Sekolah : 0538……
Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : Jawa Timur
Tempat Pelaksanaan UNBK :
Kode Tempat Pelaksanaan : 0538……
Kategori (Mandiri/menggabung) :
Jumlah Peserta :
Kurikulum :

Menyatakan dengan ini bahwa :

Dengan ini Kami menyatakan SIAP melaksanakan Ujian Nasioan Berbasis
Komputer (UNBK) Tahun Pelajaran 2017/2018, dengan mengikuti semua
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya.

Menyetujui Bangkalan, ………. 2017
Sekolah Penyelenggara Kepala SMP ……..
Kepala SMP ………..

…………………………..
NIP. ……… ………………………….
NIP. ………..

Lampiran : Data Lembaga dan Data Teknis Pelaksanaan UNBK (Untuk Sekolah yang
Menyelenggarakan UNBK secara Mandiri)
 Diisi Penyelenggara UNBK Mandiri

DATA LEMBAGA DAN DATA TEKNIS PELAKSANAAN UNBK

1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Status Sekolah : Negeri/Swasta *)
b. NPSN :
c. Nama Sekolah :
d. Kode Sekolah :
e. Alamat Sekolah :
f. Email :
g. Kota/Kabupaten : Bangkalan
h. Provinsi : Jawa Timur
i. Telepon/Fax :
j. Jumlah Peserta :

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama Kepala Sekolah :
No HP Kepala Sekolah :
NIP Kepala Sekolah :
Email Kepala Sekolah :

Nama Proktor Utama :

No HP Proktor Utama :
Email Proktor Utama :

Nama Teknisi Utama :

No HP Teknisi Utama :
Email Teknisi Utama :

3. FASILITAS
Jumlah Server Utama : unit
Jumlah Server Cadangan : unit
Jumlah Client : unit
Jaringan yang digunakan : Kabel/Nirkabel *)
- Ada, Berfungsi dengan baik
- Ada, perlu perbaikan
- Tidak ada
Genset
- Ada
- Tidak Ada
Jaminan tidak ada pemadaman listrik selama pelaksanaan UNBK berlangsung
- Ada
- Tidak Ada
Jarak tempat duduk antar siswa
- Kurang dari 1 meter
- Lebih dari 1 meter
Pengaturan tempat duduk dalam ruang ujian
 - Model kelas, tidak saling berhadapan
- Model kelas, saling berhadapan
- Model kelas, saling membelakangi
- Model melingkar
Ruang Ujian tersedia system tata suara
- Ya
- Tidak
Ruang ujian dilengkapi dengan pendingin ruangan (AC)
- Ya
- Tidak
Bersedia mengikuti topologi jaringan yang ditentukan
- Ya
- Tidak

4. SWITCH
Rata-rata kondisi switch
- Ada, berfungsi dengan baik
- Ada, perlu perbaikan
- Tidak Ada
Jumlah Switch 4 Port
Jumlah Switch 8 Port
Jumlah Switch 16 Port
Jumlah Switch 24 Port
Jumlah Switch 48 Port

5. UPS
Rata-rata kondisi UPS
- Ada. Berfungsi dengan baik
- Ada, perlu perbaikan
- Tidak ada
Jumlah kurang dari 500VA : unit
Jumlah kurang dari 501 – 1000 VA : unit
Jumlah kurang dari 500 – 1500 VA : unit
Jumlah kurang dari 1501 – 2000 VA : unit
Jumlah lebih dari 2000 VA (ada berapa) : unit

Bangkalan, Oktober 2017

Kepala SMP ….

………………………………..
NIP.
Keterangan :
*) pilih salah satu
Silahkan dicentang ( √ ) jika “ya”