PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
 Jl. Propinsi Km.194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu 72276
Email : pkmsbb2@yahoo.com

Sebamban II, 23 Nopemeber 2018

Nomor : 445/ /XI-2018/TU- Pusk. Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Tanah Bumbu
Perihal : Permintaan Speculum IVA di :
Gunung Tinggi

Sehubungan dengan akan dilaksanakan deteksi dini Kanker Cerviks Metode IVA di
wilayah Puskesmas Perawatan Sebamban II, maka dengan ini kami memohon adanya
bantuan alat sebagai berikut :

Jumlah
No Nama Alat Sisa Stok Jumlah
Permintaan
1. Speculum ukuran S 25 S 10
2. Speculum ukuran M 0 M 250
3. Speculum ukuran L 450 L 16
4. Lidi Kapas Steril 4.506 Lidi kapas steril 0

Demikian permohonan ini disampaikan atas dukungan dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

An. Kepala Puskesmas Perawatan Sebamban II

Kepala Tata Usaha

Marufiannor, S.Kep
NIP.19810721 200604 1015