PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Belitung Darat No. 118, Banjarmasin 70116
W
Telepon : (0511) 3355661 Fax (0511) 3359735

"
"

AJ G
AS TIN
AMPAI KAPU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang Berwenang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Prov Kalsel

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan (di isi)

3. a. Pangkat dan gol. menurut PP.6 Tahun 1997 a. (di isi)

b. Jabatan / Instansi b. (di isi)

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Pertemuan Orientasi Terpadu Program Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas Lingkungan pada Petugas Sanitarian Kab. Kotabaru
dan Kab. Tanah Bumbu Tahun 2017

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. (di isi)

b. Tempat Tujuan b. Hotel Grand Surya Kotabaru
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (hari) hari

b. Tanggal Berangkat b. 18 Mei 2017

c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat c. 21 Mei 2017

8. Pengikut : Nama Keterangan
1.
9. Pembebasan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Prov Kalsel
b. Mata Anggaran Dekonsentrasi - DIPA Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Selatan Tahun 2017
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada tanggal : Mei 2017

An. Kepala Dinas Kesehatan Prov Kalsel

Pejabat Pembuat Komitmen

H. Sukamto, SKM, M.Kes

NIP. 19670414 199101 1 004
 Berangkat dari : (diisi)
(tempat kedudukan)

Pada tanggal : 18 Mei 2017

Ke : Kotabaru

TandaTangandan Cap Pejabat yang menugaskan

II. Tiba di : Kotabaru Berangkat dari : Kotabaru

Pada tanggal : 18 Mei 2017 Ke : (diisi)

Pada tanggal : 21 Mei 2017

III. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :

Padatanggal :

IV. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :

Padatanggal :

V. Tiba di : (diisi) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan ) Tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal : 21 Mei 2017 Dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya.

An. Kepala Dinas Kesehatan ProvKal-Sel

Pejabat Pembuat Komitmen

TandaTangandan Cap Pejabat yang menugaskan H. Sukamto, SKM, M.Kes

NIP. 19670414 199101 1 004
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
Mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan-kesalahan dan kealpaan
(angka 8 lampiranSuratKeuangantanggal ………………………………………No…………………………………