BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN TANAH BUMBU KABUPATEN TANAH BUMBU

LEMBAR CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRSI LEMBAR CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRSI

USULAN SATYALANCANA KARYA SATYA USULAN SATYALANCANA KARYA SATYA

NAMA : NAMA :
INSTANSI : INSTANSI :
SLKS : Tahun SLKS : Tahun

TIDAK TIDAK
PERSYARATAN ADA PERSYARATAN ADA
ADA KETERANGAN ADA KETERANGAN

1. Surat pengantar dari instansi yang bersangkutan 1. Surat pengantar dari instansi yang bersangkutan

2. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir) 2 Rangkap 2. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir) 2 Rangkap

3. Fotocopy SK PNS (dilegalisir) 2 Rangkap 3. Fotocopy SK PNS (dilegalisir) 2 Rangkap

Fotocopy SK Pangkat terakhir (dilegalisir) 2 Fotocopy SK Pangkat terakhir (dilegalisir) 2

4. Rangkap 4. Rangkap
Fotocopy SK Jabatan terakhir (dilegalisir) 2 Fotocopy SK Jabatan terakhir (dilegalisir) 2
5. Rangkap 5. Rangkap
Fotocopy SKP 2 Tahun terakhir (dilegalisir) 2 Fotocopy SKP 2 Tahun terakhir (dilegalisir) 2
6. Rangkap 6. Rangkap
Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman
7. Disiplin Sedang / Berat 2 Rangkap 7. Disiplin Sedang / Berat 2 Rangkap
Fotocopy Sertifikat SLKS (Jika sudah pernah Fotocopy Sertifikat SLKS (Jika sudah pernah
8. menerima) 8. menerima)

Batulicin , …………………… 2017

Yang menyerahkan : Yang memeriksa ,
Batulicin , …………………… 2017
Nama :
Yang menyerahkan : Yang memeriksa ,
Alamat :
Nama :
No.Telp/Hp :
Alamat :
No.Telp/Hp :
Hariadi Muslim
Hariadi Muslim
Kasubbid Fasilitasi Profesi ASN,
Kasubbid Fasilitasi Profesi ASN,

Hj.Sri Rosnawati, S.Sos

NIP. 19710102 199303 2 007
Hj.Sri Rosnawati, S.Sos
NIP. 19710102 199303 2 007
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN TANAH BUMBU
KABUPATEN TANAH BUMBU
LEMBAR CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI
LEMBAR CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI USULAN KARTU PEGAWAI
USULAN KARTU PEGAWAI
NAMA :
INSTANSI :
NAMA :
INSTANSI :
TIDAK
PERSYARATAN ADA
ADA KETERANGAN
TIDAK
PERSYARATAN ADA
ADA KETERANGAN
1. Surat pengantar dari instansi yang bersangkutan
1. Surat pengantar dari instansi yang bersangkutan
2. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir) 2 Rangkap
2. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir) 2 Rangkap
3. Fotocopy SK PNS (dilegalisir) 2 Rangkap
3. Fotocopy SK PNS (dilegalisir) 2 Rangkap
Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan atau
4. Pelatihan (dilegalisir) 2 Rangkap
Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan atau
4. Pelatihan (dilegalisir) 2 Rangkap
5. Pas Fhoto ukuran 2x3 cm sebanyak 3 lembar
5. Pas Fhoto ukuran 2x3 cm sebanyak 3 lembar
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (dilegalisir)
6. 2 Rangkap
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (dilegalisir)
6. 2 Rangkap
Apabila Karpeg hilang, maka harus melampirkan
7. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian
Apabila Karpeg hilang, maka harus melampirkan
7. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian

Batulicin , …………………… 2017

Yang menyerahkan : Yang memeriksa ,
Batulicin , …………………… 2017
Nama :
Yang menyerahkan : Yang memeriksa ,
Alamat :
Nama :
No.Telp/Hp :
Alamat :
No.Telp/Hp :
Hariadi Muslim
Hariadi Muslim
Kasubbid Fasilitasi Profesi ASN,
Kasubbid Fasilitasi Profesi ASN,

Hj.Sri Rosnawati, S.Sos

NIP. 19710102 199303 2 007
Hj.Sri Rosnawati, S.Sos
NIP. 19710102 199303 2 007
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN TANAH BUMBU KABUPATEN TANAH BUMBU

LEMBAR CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI LEMBAR CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI

USULAN KARIS / KARSU USULAN KARIS / KARSU

NAMA :
NAMA :
INSTANSI :
INSTANSI :

TIDAK TIDAK
PERSYARATAN ADA PERSYARATAN ADA
ADA KETERANGAN ADA KETERANGAN

1. Surat pengantar dari instansi yang bersangkutan 1. Surat pengantar dari instansi yang bersangkutan

2. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir) 2 Rangkap 2. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir) 2 Rangkap

3. Fotocopy SK PNS (dilegalisir) 2 Rangkap 3. Fotocopy SK PNS (dilegalisir) 2 Rangkap

4. Suarat Laporan Perkawinan Pertama 2 Rangkap 4. Suarat Laporan Perkawinan Pertama 2 Rangkap

5. Fotocopy Kartu Keluarga 2 Lembar (dilegalisir) 5. Fotocopy Kartu Keluarga 2 Lembar (dilegalisir)

6. Fotocopy Buku / Akta Nikah 2 Lembar (dilegalisir) 6. Fotocopy Buku / Akta Nikah 2 Lembar (dilegalisir)

7. Pas Fhoto ukuran 2x3 cm sebanyak 3 lembar 7. Pas Fhoto ukuran 2x3 cm sebanyak 3 lembar

Akta Cerai / Surat Keterangan Meninggal Dunia ( Akta Cerai / Surat Keterangan Meninggal Dunia (
8. 8. Duda/Janda )
Duda/Janda )

Batulicin , …………………… 2017 Batulicin , …………………… 2017

Yang menyerahkan : Yang memeriksa , Yang menyerahkan : Yang memeriksa ,
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No.Telp/Hp : No.Telp/Hp :

Hariadi Muslim Hariadi Muslim

Kasubbid Fasilitasi Profesi ASN, Kasubbid Fasilitasi Profesi ASN,

Hj.Sri Rosnawati, S.Sos Hj.Sri Rosnawati, S.Sos

NIP. 19710102 199303 2 007 NIP. 19710102 199303 2 007