PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
Jl. Propinsi Km. 194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu Jl. Propinsi Km. 194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu Jl. Propinsi Km. 194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu
Email : pkmsbb2@yahoo.com Email : pkmsbb2@yahoo.com Email : pkmsbb2@yahoo.com
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : L/P Nama : L/P Nama : L/P
Umur / TTL : NO. RM : Umur / TTL : NO. RM : Umur / TTL : NO. RM :
Alamat : Alamat : Alamat :
Status Pasien : BPJS UMUM Status Pasien : BPJS UMUM Status Pasien : BPJS UMUM
No. RM : No. RM : No. RM :
HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI
Haemoglobin Haemoglobin Haemoglobin
leukosit leukosit leukosit
Hematokrit Hematokrit Hematokrit
Trombosit Trombosit Trombosit
KIMIA KLINIK KIMIA KLINIK KIMIA KLINIK
Glukosa Glukosa Glukosa
Asam Urat Asam Urat Asam Urat
Kolestrol Kolestrol Kolestrol
MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
Preparat BTA Preparat BTA Preparat BTA
BTA Kusta BTA Kusta BTA Kusta
Malaria Malaria Malaria
IMUNOLOGI DAN SEROLOGI IMUNOLOGI DAN SEROLOGI IMUNOLOGI DAN SEROLOGI
Golongan darah HBsAg Golongan darah HBsAg Golongan darah HBsAg
PP Test IgG / IgM PP Test IgG / IgM PP Test IgG / IgM
Syphilish Syphilish Syphilish
HIV HIV HIV
URINE URINE URINE
PH PH PH
Protein Protein Protein
Glukosa Glukosa Glukosa
Bilirubin Bilirubin Bilirubin
Urobilinogen Urobilinogen Urobilinogen
Nitrit Nitrit Nitrit

Sebamban II, …………………………… Sebamban II, …………………………… Sebamban II, ……………………………

Dokter / Pengirim Dokter / Pengirim Dokter / Pengirim

……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
Jl. Propinsi Km. 194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu
Email : pkmsbb2@yahoo.com

Nama : L/P
Umur / TTL :
Alamat :
Status Psien : BPJS UMUM No. RM :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
g/dl L : 13 -18 1 Glukosa mg/dl 80 - 200
1 Hemoglobin 2 Kolestrol
g/dl P : 12-16 mg/dl 130 - 200
mm3 5.000 - 10.000 L : 3,4 - 7,2
2 Leukosit 3 Asam Urat
P : 2,4 - 6,0
4 Trombosit mm3 150.000 - 450.000 IMUNOLOGI DAN SEROLOGI
% L : 38 - 52 4 Golongan Darah
5 Hematokrit 5 PP Test Non Reaktif
% P : 36 - 46
6 Syphilish Non Reaktif
6 Warna Kuning 7 HBsAg Non Reaktif
7 Kejernihan Jernih 8 IgG / IgM Non Reaktif
8 Glukosa Negatif 9 HIV Non Reaktif
9 Urobilin Normal BAKTERIOLOGI DAN PARASITOLOGI
10 Bilirubin Negatif 10 Preparat BTA Negatif
11 Ph 4,8 - 7,5 11 BTA Kusta Negatif
12 Berat Jenis 1,005 - 1,030 12 Malaria Negatif
13 Nitrit Negatif
14 Protein Negatif
Sebamban II,
Pemeriksa

…………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
Jl. Propinsi Km. 194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu
Email : pkmsbb2@yahoo.com

Nama : L/P
Umur / TTL :
Alamat :
Status Psien : BPJS UMUM No. RM :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
g/dl L : 13 -18 1 Glukosa mg/dl 80 - 200
1 Hemoglobin 2 Kolestrol
g/dl P : 12-16 mg/dl 130 - 200
mm3 5.000 - 10.000 L : 3,4 - 7,2
2 Leukosit 3 Asam Urat
P : 2,4 - 6,0
4 Trombosit mm3 150.000 - 450.000 IMUNOLOGI DAN SEROLOGI
% L : 38 - 52 4 Golongan Darah
5 Hematokrit 5 PP Test Non Reaktif
% P : 36 - 46
6 Syphilish Non Reaktif
6 Warna Kuning 7 HBsAg Non Reaktif
7 Kejernihan Jernih 8 IgG / IgM Non Reaktif
8 Glukosa Negatif 9 HIV Non Reaktif
9 Urobilin Normal BAKTERIOLOGI DAN PARASITOLOGI
10 Bilirubin Negatif 10 Preparat BTA Negatif
11 Ph 4,8 - 7,5 11 BTA Kusta Negatif
12 Berat Jenis 1,005 - 1,030 12 Malaria Negatif
13 Nitrit Negatif
14 Protein Negatif
Sebamban II,
Pemeriksa

…………………………………………