CEKLIST INSPEKSI TERENCANA (KONDISI FISIK)

Hari :
Tanggal Inspeksi :
Pelaksana Inspeksi :

OIL TRAP
No Hal Untuk Diperiksa Ya Tidak

1 Saluran masuk (inlet) lancar / tidak tersumbat

2 Terdiri dari tiga kamar / trap
3 Apakah dinsing dan lantai bangunan tidak bocor
4 Saluran antar trap dilengkapi pipa elbow dan berfungsi baik
5 Ada lapisan minyak yang terperangkap
6 Apakah kondisi air buangan (outlet) kualitas baik
7 Apakah ada endapan lumpur dalam masing-masing trap
8 Apakah terdapat sampah / benda asing dalam oil trap
9 Oil trap dilengkapi penutup
10 Apakah telah dilakukan perawatan oil trap secara berkala

CATATAN :

Dibuat Disetujui

Spv.Environmental Spt. HSE

Tgl : Tgl :
 DPP-F-ENV-007

Ket. Situasi &

Kondisi

Disetujui

Spt. HSE
 Checklist Persiapan Penyemprotan

Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………

No Inspection / Pengecekan Yes No Remark/Keterangan

1 Periksa kelengkapan APD c c
2 Periksa bahan atau material yang akan digunakan c c
3 Periksa Kondisi dosis penggunaan pestisida c c
4 Jarum Sprayer c c
5 Handle Stang Sprayer c c
6 Valve Sprayer c c
7 Handle Pompa c c
8 Tali (sabuk pundak) c c
9 Tabung isi c c

Note : All Defects Not Repaired at The Time of Inspection are Required to be Entered Into The Known Work Book
(Semua Kerusakan Yang Ditemukan Saat Inspeksi harus segera dilakukan perbaikan, dan tidak boleh digunakan jika
kondisi tidak aman).

Inspected by : Acknowledged by :

Enviro Superv.
MONITORING PERSEMAIAN TANAMAN DPP-F-ENV-010

Tanggal Minggu ke

JENIS TANAMAN JUMLAH UMUR KETERANGAN

Dibuat Diketahui Disetujui

Pelaksana Supv. Enviro Spt. HSE

Tgl : Tgl : Tgl :
LAPORAN KEGIATAN PENGECATAN DPP-F-ENV-010

Tanggal Pengecatan

Lokasi Pengecatan

Area Yang Dicat

Sumberdaya yang
Jenis Sumberdaya Jumlah Keterangan
diperlukan
Manpower
Jenis Cat

Thiner
Kuas / kuas roll

Dibuat Diketahui Disetujui

Forman Supv. Enviro Spt. HSE

Tgl : Tgl : Tgl :
SCHEDULE REKLAMASI DAN REVEGETASI DPP-F-ENV-010
Tanggal Rencana
Pelaksanaan
Peta Lokasi

Luas Lahan
Keseluruhan
Jenis Vegetasi yang
Jenis Jumlah Luas Jarak Tanam
akan ditanam

Sumberdaya yang
Jenis Sumberdaya Jumlah Keterangan
diperlukan
Manpower
Pupuk
Alat

Dibuat Disetujui

Spv.Environmental Spt. HSE

Tgl : Tgl :
 PROGRAM PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN
PERIODE : …………………………………
NO PARAMETER
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
I LINGKUNGAN
1.1. Kualitas Udara
[
Suhu Udara, Kelembaban, Kecepatan Angin rata-rata,
Arah Angin Dari, Kebisingan Sesaat, SO2,NO2, CO,
Debu, TSP, Timah, Pb

BM berdasarkan PP No. 41 tahun 1999

1.2. Kualitas Emisi Gas Buang Kendaraan Bermotor
(Opasitas)
BM berdasarkan MenLH No. 05 tahun 2006
1.3. Kualitas Udara Emisi Genset
[ NH3,CL2,HCL,HF,NO2,Partikel,SO2,H2S,Hg,As,Sb
,Cd,Zn,Pb,Opasitas
BM SK No. 13/MENLH/3/1995
1.4. Kualitas Air Laut,Plankton,Benthos
KepMenLH No. 51 Tahun 2004
1.5. Kebisingan Genset
BM Kep.Menaker No. Kep.51/Men/1999
1.6. Kualitas Limbah:
[ B3 Padat
[ B3 Cair (Kep.Gubernur Kaltim No. 26/2002
[ Non B3
1.7. ABT (Debit & Kualitas Air)
[ PERMENKES RI No. 416/MENKES/PER/IX/1990
II K3
1.1. Safety Performance
1.1.1.LTI (Loss Time Injury)
1.1.2.Medical Treatment Case
1.1.3.Fatality
1.2. Inspeksi Terencana
1.3. Near Miss & Potensi Bahaya
1.4. Alat Keadaan Darurat
1.4.1.APAR
1.4.2.Hydran
1.4.3.Detektor
1.4.4.P3K
1.5. Status Kesehatan

III Perfoemance Sistem

1.1. Pemenuhan Peraturan & Persyaratan Lain
1.2. Objective, Target & Program

Dibuat oleh : Mengetahui:

M. YULINARTO NILA KRISIANA LOK HAN JIAN

 CATATAN PEMBUANGAN LIMBAH

DPP-F-ENV-012b (Rev.000)
NO TGL NAMA LIMBAH KATEGORI LIMBAH JUMLAH SATUAN LOKASI PARAF KETERANGAN