No.

Dokumen : FRM-KLK-009

Revisi : 03

FORM Tanggal Berlaku : 03 Agustus 2022

KLINIK
PRATAMA AMP Halaman : 1 dari 1
PLANTATION
LAPORAN KASUS KARYAWAN YANG BEROBAT DI SELURUH KLINIK PERUSAHAAN KARENA KECELAKAAN

Region :
Perusahaan :
Bulan :
Perkiraan
Tanggal Jam Umur Jabatan/ Bagian Tubuh Lokasi Kategori LT/ Istirahat
No Nama Gol Jenis Cidera Penyebab Cidera Keterangan Unit
Kecelakaan Kejadian (Thn)
Pekerjaan Yang Terkena Kecelakaan FA (P3K)
(Hari Kerja )

1
2

10

11

12

13

14
15

16

17

18
19

20

21

22
(Bila Kecelakaan Kerja maupun Bukan Kecelakaan Kerja, beri keterangan yang bukan kecelakaan kerja = BKK)
Penjelasan
Region : sudah jelas
Perusahaan (PT) : sudah jelas
Unit : sudah jelas
Tanggal : 05 - Mar - 2007 (dd - mmm - yyyy)
Jam : 15:20 WIB (jam 3 sore lewat 20 menit)
Nama : sudah jelas
Umur : sudah jelas
Golongan : Manager, Staff, Bulanan, BHT, BHL, Kontrak
Jabatan/ Pekerjaan : Mandor, Pemanen, Perawatan, Semprot
Bagian Tubuh yang Cidera : sudah jelas
Jenis Cidera : Luka tusuk, luka sayat, patah tulang, memar, bengkak, dll
Penyebab Cidera :
Tertusuk Duri atau Benda Runcing (Duri sawit, Kayu, Paku dll)
Terkena Alat Kerja Sendiri (Parang, Egrek, Dodos, Gancu dll)
Ditimpa Benda Jatuh (TBS, Pelepah, Brondolan, Kayu, dll)
Terpleset dan Jatuh
Dibentur Benda Bergerak (Tractor, Mesin, Kendaraan, dll)
Kecelakaan Lalu Lintas (Speda motor, Traktor, Truk Terguling, dll)
Terjepit (Tractor, Mesin, dll)
Terkena Zat (Panas, Sinar las, Listrik, Kimia, Debu)
Tergores (Bambu, Kayu, Besi, dll)
Terbakar (api, kebakaran hutan, lahan)
Terseleo (Salah Cara Mengangkat)
Digigit Binatang (Tawon, Ular, Kala jengking, Babi hutan)
Tenggelam ke dalam Air (Banjir, Kolam , Sungai)
Lain-lain
Lokasi Kecelakaan : Kebun (blok), Pabrik, Jalan, Rumah, Lain-lain
Kategori LT/ FA (P3K) :
Lost Time : Setiap Kasus kecelakaan kerja/ sakit akibat kerja sehingga si pekerja tidak
masuk kerja lebih dari 2 hari (ditentukan oleh Dokter). Hari Minggu dan Hari
Libur dihitung Lost Time bila si korban belum sembuh juga
First Aid (P3K) : Setiap Kasus kecelakaan kerja/ sakit akibat kerja tetapi si pekerja masih bisa
kerja sepenuhnya atau tidak masuk maksimal 2 hari (ditentukan oleh Dokter).

Perkiraan Istirahat : hari tidak masuk kerja (surat izin dokter)

Keterangan : BKK = bukan kecelakaan kerja