No.

Dokumen : FRM-KLK-003

FORM Revisi : 04

KLINIK PRATAMA Tanggal : 03 Agustus 2022

AMP PLANTATION
SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di bawah ini adalah dr. Mucandes

Dokter pada KLINIK PRATAMA AMP PLANTATION dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………….

Umur : ……………………………tahun

Pekerjaan : ………………………………….

Tempat Tinggal : …………………………………..

Nama Perusahaan/Kantor : ………………………………….

Merasa perlu diberikan kepadanya BERISTIRAHAT/TAMBAHAN ISTIRAHAT/KERJA RINGAN selama :

……………….hari/minggu/bulan
Tersebut dijalankan di ……………….mulai tanggal ………………..s/d…………….20..

Tapian Kandis, ……..........20..

Dokter Yang memeriksa

Dr.Mucandes