KLINIK
KLINIK
Dokter : ……………………………………………………………………………………………………………..
Menerangkan bahwa
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
Memerlukan istirahat selama ……………. Hari terhitung dari tanggal ……………… s/d …..………
(………………………………………………………...)