SURAT KETERANGAN KONTROL PASIEN

Nomor : …..… /SKT/ …..…../20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter penanggung jawab pasien Klinik Kamil Medika.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………………

telah dilakukan tindakan / pengobatan ………………………………………… di Klinik Asri

Kamil Medika pada tanggal ………………………… Sehubungan dengan hal tersebut maka
PASIEN DIANJURKAN KONTROL pada :

Hari, tanggal : ……………………………………………………………

Jam : ……………………………………………………………
Tujuan control : ……………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, ….... / …………….. , 20….

Dokter,

……………………………