Dibuat Tanda Tangan Diperiksa (HSE) Tanda Tangan Diperiksa (PJO) Tanda Tangan

Nilai Risiko Saat Ini Nilai Risiko Residual

No (6) Tindakan (9)
Aktivitas Peraturan K3L
(3) Potensial dampak / Potensial Incident
Bahaya / Aktifitas/Material/Produk/Jasa Pengendalian
Aspek Lingkungan/Bahaya Tindakan Pengendalian (5) Nilai (R/NR) Terkait
Aspek (2) (4) Nilai Risiko Tingkat Lanjutan Tingkat
P S P S Risiko (10) (11)
(1) (PxS) Risiko (8) Risiko
(PxS)
 PROBABILITY NILAI SEVERITY
Tidak mungkin terjadi 1 Nilai Injury PD Health Environment Comunity

Kecil kemungkinan terjadi 2 1 First Aid
Kemungkinan terjadi rata-rata 3 2 MTC
Besar kemungkinan terjadi 4 3 RWDI
Pasti terjadi 5 4 LTI
5 Fatality
< US$ 100 Tidak ada Tidak ada peraturan yang berlaku atau Tidak terjadi komplain dari
gangguan berdampak pada area terbatas masyarakat sekitar
perusahaan.
US$ 100 – Ada gangguan tapi Tidak ada peraturan yang berlaku atau Terjadi komplain dari masyarakat
US$ 1.000 masih dpt bekerja berdampak ke lingkungan sekitar
perusahaan.
US$ 1.001 – Ada gangguan Sesuai dengan baku mutu/peraturan Terjadi komplain dari pemerintah
US$ 5.000 tidak dapat masuk perundangan atau berdampak ke daerah atau lembaga swadaya
kerja masyarakat disekitar area kerja masyarakat sekitar
perusahaan
US$ 5.001 – Sakit dan rawat Tidak sesuai baku mutu/peraturan Terjadi komplain dari pemerintah
US$10.000 inap / kronis / PAK perundangan dan mendapatkan daerah atau lembaga swadaya
peringatan keras dari pemerintah, masyarakat regional
penghentian operasional perusahaan
sementara atau berdampak ke
> US$ 10.000 Sakit akut / Tidak sesuai baku mutu/peraturan Terjadi komplain dari pemerintah
meninggal perundangan dan mendapatkan pusat atau lembaga swadaya
ancaman denda atau pidana, masyarakat nasional
penutupan permanen perusahaan
atau berdampak ke masyarakat
nasional.

TING KA T POTENSI
RISIKO RISIKO KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN PERBAIKAN/CODE

TIDAK DAPAT DITERIM A.(STOP ) Pekerjaan tidak boleh

Extreme > 16 Kematian atau Kerugian Barang Besar
dilakukan sampai resiko diturunkan. Diperlukan tinjauan
(>100 jt) – (Termasuk pencemaran lingkungan
manajemen segera (Code AA)
& kerugian operasional)

Tinggi LTI Serius / Kerugian Barang (>50 jt-100jt) – Pekerjaan dapat dilakukan D iperlukan tinjaua n m anajem en–
10 -
(High) (Termasuk pencemaran lingkungan & kontrol haru s dite tapkan secepa tn ya (1 x 24 ja m ).(Code A)
16
kerugian operasional

Sedang LTI / KerugianBarang (>10 jt- 50 jt) Harus dilakukan pengendalian tam bahan untuk m enurunkan
5-9
(M oderate) – (Termasuk pencemaran lingkungan & tingkat risiko. P engendalian tam bahan harus di terap kan dala m
kerugian operasional periode w aktu tertentu .(Code B)

(Low) CederaRinganatauKerugianBarangRingan Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Tinjauan oleh

<5 jajaran manajemen – perbaikan rencana jika
Rendah (>1jt -10 jt) – (Termasuk pencemaran
memungkinkan (3 hari) (Code C)
lingkungan & kerugian operasional

Keparahan (S)
1 ( Insignificant - 2 ( Minor - Rendah 3 ( Moderate - 4 ( Major - Besar ) 5 ( Catastrophic -
Sangat R endah ) ) Sedang ) Sangat Besar )
Kemungkinan (L)

1 ( Rare /Sangat Jarang ) Low Low Low Low Moderate

2 ( Unlikely / Jarang ) Low Low Moderate Moder te High

3 ( Moderate / Sedang ) Low Moderate Moderate High High

4 ( Likely / Mungkin Terjadi ) Low Moderate High High Extreme

5 ( Almost certain / Terjadi ) Moderate High High Extre e Extreme