FORMULIR 

LAPORAN AWAL INSIDEN KECELAKAAN KERJA (K3)
DIPERLUKAN BAGI PEGAWAI, PENGUNJUNG, DAN PASIEN DILUAR TINDA
KAN MEDIS

No.Laporan :................................... 

Kepada Yth: 
Komite K3 
RS Tamar Medical Centre 

Dengan hormat, 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama  :   ........................................................................................................ 
Profesi  :  Karyawan (dokter/perawat/petugas lain 

Pasien /Keluarga pasien 
 Pengunjung 
dan lain lain (sebutkan).................................... 
Unit Kerja  : ……………………………………………………………… 

Melaporkan telah terjadi kecelakaan kerja yang terjadi pada : 
Nama  :............................................................................................. 
Umur  : ...…...................................................................................... 
Status  : ............................................................................................. 
Hari/tanggal  : ............................................................................................. 
Jam  :.............................................................................................. 
Lokasi  : ............................................................................................. 
Unit/Dep  : ............................................................................................. 
Penyebab kecelakaan  : ............................................................................................. 

Dengan kronologis insiden 
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Jenis Insiden 
Near miss/kejadian nyaris cedera (KNC) 
Kejadian tidak cedera (KTC) 
Accident / kejadiantidak diharapkan (KTD) 
Kejadian sentinel 

Perkiraan tingkat risiko Tidak ada cedera 
Cedera ringan (lecet/dapat diatasi dengan pertolongan pertama) 
Cedera sedang (Lukarobek/memerlukan perawatan dokter) 
Cedera berat (cacat/lumpuh/kehilangan fungsi)
Meningggal
Bahagian Badan yang cidera: 
Kepala  Pinggul  Perut 
Mata  Kaki  Tangan 
Telingga  Tungkai  Lengan 
Leher  JariKaki  Siku 
Punggung  Pergelangan kaki  Jari tangan 
Lain - 
Bahu  Lutut  Pernafasan 
Dada  lain (sebutkan) 
Berhubungandengansistem(perut, 
usus,paruparu,jantungsyarafdll)  ...............

Tindakan yang diambil Terhadap korban : 
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Terhadap sumber bahaya: 
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Demikian laporan ini saya buat suapaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya 

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Pelapor 

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