PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS TENAGA KERJA

JL. Asrama No. 143 845?551 * s452261
[:Tjlii361-

SURAT KETERA.I{GAN
Nomor 1 566 / sy -? / orlr- / eaa zozl
/
Berdasarkan laporan pemeriksaan dan pengujian },ang teiah dilakukan oleh Edi Furwanto. Sl-
April 2021 terhadap pernakaian l{ydraulic E.xcavator. diterangkan bahw'a
pada tanggal 9 :

A. DATA Ti}TUM
1. Jenis Objek K3 Pesawat Argkat dan Angkr*
2. Nama Perusahaan PT. Bina Mitra k'rdosejahtera
3. Alamat Perusahaan Jl. Agun-u Timur IX Blok 0i No. 24 Sunter-Podom*ro
Jakarta
4. Nama Pemohon Lin l{ui
L- 5. "labatan Project C*ordinator
6. Lokasi Llnit Protek "lalan Tol Binjai Pangkala.n Brandan

B. DATA TEKNIS
l. .lenis Pesawat F{ydraulic Excavator
2. Dibuat 0leh Kobelco Construction X,{achinery southeast Asia Co, Ltd
3. Negara;'Iahun .lepang 12020
4. Merk;iModel Kobelso SK200-10
5. Nomor Seri YN I s427336
6. Kapasitas 0,93 m'1
7. Jenis Motor Motor Diesel, 1 l8 Kw
8. Laptiran Riksa Uji Terlar::pir
9. Riksa Uii Berkaia April 2023

MEMENUIII
i
PERSYARATAN IffiSELAMATAN I}AN KESEHATAN KERJA

Demikian Surat Keterangan ini

dibuat dengan sebenarnva agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian ildak diiakukan perubahan da*
iatau sampai clilakukan pengujian selanjutn-va selarrbat-lambatnya 2 (dua) tahun sesuai dengan
Xretentuan peraturan undangan.

Medan. 2t h ? r; L 20?l

Yang Memeriksa,Menguj i.
KER,IA GAWAS KETENAGAKERJAAN
K3P
/

SII.M.Si fD
{!. ilIADYA A
HIP. 61988101001 ]YIP. 19820s20201 001 1r)27