Format Laporan Bulanan Upp Sumbawa Tahun 2020

No WP- JSA :
WORKING PERMIT (WP)

IJIN KERJA
A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan :
3 Detail Pekerjaan :
4 Lokasi Pekerjaan :
5 Pengawas Pekerjaan (PT PLN) :
6 Pengawas K3 (Kontraktor) :
B. DURASI PEKERJAAN
Durasi : Tanggal Mulai : Jam Mulai :

…….… Hari Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Sipil [ ] Commissioning [ ] …………………..

[ ] Pekerjaan Erection [ ] ………………….. [ ] …………………..
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Penggunaan Peralatan Kerja [ ] …………………………… [ ] ……………………………

[ ] …………………………… [ ] …………………………… [ ] ……………………………
E. LAMPIRAN IZIN KERJA
[ ] IBPPR/HIRARC [ ] Sertifikat Kompetensi [ ] ……………………………

[ ] JSA [ ] Prosedur Pekerjaan [ ] ……………………………
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH OLEH :

PT PLN (PERSERO) PT XXX PT XXX PT XXX
UPP KITRING SUMBAWA
PENGAWAS PEKERJAAN / KONSULTAN PEKERJAAN SITE MANAGER HSE KONTRAKTOR

PEJABAT K3L
No WP- JSA :
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan :
3 Lokasi :
4 Perusahaan Pelaksana :
5 Pengawas Pekerjaan :
6 Pelaksana Pekerjaan : Nama (≤5 dibuat lembar sendiri)
1
2
3
4
5
B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI
[ ] Helm Safety : ……. Buah [ ] Full Body Harness : ……. Buah
[ ] Sepatu Safety : ……. Buah [ ] ………………………… : ……. Buah
[ ] Kacamata Safety : ……. Buah [ ] ………………………… : ……. Buah
[ ] Rompi : ……. Buah [ ] ………………………… : ……. Buah
2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT
[ ] APAR [ ] Rambu K3 [ ] ……………
[ ] P3K [ ] …………… [ ] ……………
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH OLEH :

PT PLN (PERSERO) PT XXX PT XXX PT XXX
UPP KITRING SUMBAWA
PENGAWAS PEKERJAAN / KONSULTAN PEKERJAAN SITE MANAGER HSE KONTRAKTOR

PEJABAT K3L
PT PLN (PERSERO) UPP KITRING SUMBAWA
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
NOMOR WP-JSA
Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LB.SUMBAWA
Nomor urut WP-JSA dan Reset

WP-JSA/XXX/II/2020/01 berdasarkan bulan
No Proyek XXX I Januari

1 SUTT 70 Kv Sumbawa Tano Taliwang SUTANTA II Februari
2 GI 70 kV Labuhan Lanjutan GILL III Maret
3 GI 70/20 kV Labuhan Ext GILE IV April
4 GI 150/20 kV Dompu Ext GIDE V Mei
5 GI 70/20 kV Woha Ext GIWE VI Juni
6 PLTU Sumbawa Barat (2x7) MW PLKSB VII Juli
7 PLTU NTB 1 Bima (2x10) MW PLBMU VIII Agustus
IX September
X Oktober
XI Nopember
XII Desember
LOGO
LOGO PERUSAHAAN
KONTRAKTOR
(NAMA KONTRAKTOR)
(NAMA PROYEK)
(NO KONTRAK)
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING SUMBAWA PT XXX
MANAGER BAGIAN SITE MANAGER

Catatan :
1 Hardcopy (Arsip disimpan oleh Kontraktor)
2 Softcopy (Dikirim kepada Manager Bagian dan Pejabat Pelaksana K3L)
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3 LOGO
DATA PERUSAHAAN
Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LB.SUMBAWA.01 Hal : 1 dari 16
BULAN JANUARI 2020
DATA PERUSAHAAN
1 Nama Perusahaan :
2 Alamat Perusahaan :
3 Alamat Kegiatan :
4 Direktur :
5 Project Manager :
6 Site Manager :
7 Pengawas K3 :
8 Tim P2K3 : Ada v Tidak Ada (Coret yang tidak perlu)
Tanggal Pembentukan : (Lampiran SK P2K3 Disnaker)
9 Tim Penanggulangan : Ada v Tidak Ada (Coret yang tidak perlu)
Keadaan Darurat (TPKD) (Lampiran SK TPKD Disnaker)
10 Kegiatan K3 Bulan ini :
(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)

PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

CHECK LIST
BULAN JANUARI 2020

No Kelengkapan PT PLN Kontraktor
1 Data Perusahaan
2 Checklist
3 Data Tenaga Kerja
4 Monitoring WP dan JSA
5 List Alat Berat
6 Sertifikat K3
7 List APD
8 List Peralatan
9 List Rambu
10 List APAR
11 Laporan Kecelakaan Kerja (KK)
12 Laporan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
13 Cuaca
14 Daftar Bahan B3
15 Daftar Limbah B3
16 P3K
Kegiatan K3 (Dokumentasi dan Daftar
17 hadir seperti : Safety Briefing, Pelatihan
APAR dll)
*) Diparaf Pengawas Pekerjaan PLN dan HSE Kontraktor

DATA TENAGA KERJA
BULAN JANUARI 2020
Pria Wanita Pria Wanita

Lokal Skill
Non Lokal Unskill
Asing Total
Total
Catatan :
1. Lokal = Tenaga Kerja asal NTT
2. Asing = Tenaga Kerja asal luar Indonesia
3. Skill = Tenaga Kerja yang memiliki sertifikasi
Detail dilampirkan (ID dan sertifikat)


MONITORING WP DAN JSA
BULAN JANUARI 2020
NO NO WP DAN JSA PEKERJAAN PEKERJA TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI

1
2
3
4
…
NOMOR SESUAI FORMAT JUMLAH PEKERJA SESUAI WP-JSA


LIST ALAT BERAT
BULAN JANUARI 2020

NO JENIS ALAT BERAT TYPE NO SERI STATUS OPERATOR
1
2
3
4
…
* Dilampirkan SIA dan SIO DIISI SESUAI SURAT PENGESAHAN ALAT ANGKAT/ANGKUT DIISI SESUAI SIO OPERATOR ALAT
MILIK SENDIRI/SEWA DARI .....


LIST SERTIFIKAT K3
BULAN JANUARI 2020
NO NAMA JENIS SERTIFIKAT TANGGAL KELUAR

1 AHLI K3 UMUM
2
3
…
* Dilampirkan Sertifikat K3


LIST APD
BULAN JANUARI 2020
KETERANGAN
NO APD STANDAR
TERSEDIA LAYAK TIDAK LAYAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…


LIST PERALATAN KERJA
BULAN JANUARI 2020
KETERANGAN
NO PERALATAN TYPE
TERSEDIA LAYAK TIDAK LAYAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…


LIST RAMBU K3
BULAN JANUARI 2020
NO JENIS RAMBU K3 LOKASI

1
2
3
4
…
* Dilampirkan Dokumentasi Rambu


LIST APAR
BULAN JANUARI 2020
NO APAR (KG) LOKASI

1
2
3
4
…
* Dilampirkan Dokumentasi Penempatan APAR


FORMULIR KECELAKAAN KERJA
BULAN JANUARI 2020

Kejadian Umur Jenis Kelamin Akibat Kecelakaan
Nama Bagian Tubuh yang Cedera
Tempat Tanggal Jam (Tahun) (Pria/Wanita) (Mati/L Berat/L Ringan)
Uraian terjadinya Kecelakaan

……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Penyebab Kecelakaan
……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Tindakan Lebih Lanjut
……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Jumlah Jam Kerja Hilang .................... jam

JIKA TERDAPAT KECELAKAAN KERJA DIISI 1 ORANG = 1 FORMULIR ;

JIKA TIDAK TERDAPAT KECELAKAAN KERJA DIISI "NIHIL"

FORMULIR PENYAKIT AKIBAT KERJA
BULAN JANUARI 2020
Umur Jenis Kelamin Pemeriksaan Kesehatan Terakhir

Nama TTL Riwayat Penyakit
(Tahun) (Pria/Wanita) Sebelum Bekerja
Faktor Lingkungan Kerja : (Fisik/Kimia/Biologi/Psikologi)

……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Upaya Pengendalian :
……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Kesimpulan :
……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Cacat Akibat Kerja (Menimbulkan/Tidak Menimbulkan)
a. Cacat Akibat Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………….
b. Kehilangan Kemampuan Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tindakan Lebih Lanjut
……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………

JIKA TERDAPAT PENYAKIT AKIBAT KERJA DIISI 1 ORANG = 1 FORMUIR ;
JIKA TIDAK TERDAPAT PENYAKIT AKIBAT KERJA DIISI "NIHIL"

CUACA
BULAN JANUARI 2020
Tanggal 00.00-12.00 12.00-00.00 Tanggal 00.00-12.00 12.00-00.00

1 17
2 18
3 19
4 20
5 21
6 22
7 23
8 24
9 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
16
Keterangan :
CONTOH PENGISIAN :
C : Cerah
Ditulis "C" = selama 00.00-12.00/12.00-00.00 cuaca cerah
M : Mendung
Ditulis "H 06.43-09.45" = selama jam tersebut hujan dan sisanya cerah
H : Hujan


DAFTAR BAHAN B3
BULAN JANUARI 2020

No Nama Bahan Jenis Bahan Lokasi Penyimpanan
1
2
3
4
…
* Dilampirkan Dokumentasi Bahan B3 JIKA TIDAK TERDAPAT BAHAN B3 DIISI "NIHIL"


DAFTAR LIMBAH B3
BULAN JANUARI 2020
No Jenis Limbah Lokasi Penyimpanan

1
2
3
4
…
* Dilampirkan Dokumentasi Limbah B3


CHECK LISTKOTAK P3K
BULAN JANUARI 2020
Type Kotak :
Lokasi :
No Kelengkapan Jumlah Keterangan

1 Kasa Streril Terbungkus
2 Perban (Lebar 5 cm)
3 Perban (Lebar 10 cm)
4 Plester (Lebar 1,25 cm)
5 Plester Cepat
6 Kapas (25 gram)
7 Kain segitiga/mittela
8 Gunting
9 Peniti
10 Sarung Tangan Sekali Pakai
11 Masker
12 Pinset
13 Lampu Senter
14 Gelas untuk Cuci Mata
15 Kantong Plastik Bersih
16 Aquades (100 ml lar.Saline)
17 Povidon Iodin (60 ml)
18 Alkohol 70 %
19 Buku Panduan P3K
20 Buku Catatan
21 Daftar Isi Kotak
* Berdasarkan : PERMENAKER NO : PER-15/MEN/VIII/2018
* Dilampirkan Dokumentasi Kotak P3K DIISI SESUAI JUMLAH AKTUAL


Format Laporan Bulanan Upp Sumbawa Tahun 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Laporan Bulanan Upp Sumbawa Tahun 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No WP- JSA :

WORKING PERMIT (WP)

Durasi : Tanggal Mulai : Jam Mulai :

[ ] Pekerjaan Sipil [ ] Commissioning [ ] …………………..

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Penggunaan Peralatan Kerja [ ] …………………………… [ ] ……………………………

E. LAMPIRAN IZIN KERJA

[ ] IBPPR/HIRARC [ ] Sertifikat Kompetensi [ ] ……………………………

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH OLEH :

PENGAWAS PEKERJAAN / KONSULTAN PEKERJAAN SITE MANAGER HSE KONTRAKTOR

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) ANALISIS KESELAMATAN KERJA

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH OLEH :

PENGAWAS PEKERJAAN / KONSULTAN PEKERJAAN SITE MANAGER HSE KONTRAKTOR

Nomor urut WP-JSA dan Reset

No Proyek XXX I Januari

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

MANAGER BAGIAN SITE MANAGER

BULAN JANUARI 2020

(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

BULAN JANUARI 2020

*) Diparaf Pengawas Pekerjaan PLN dan HSE Kontraktor

BULAN JANUARI 2020

Pria Wanita Pria Wanita

(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

BULAN JANUARI 2020

NO NO WP DAN JSA PEKERJAAN PEKERJA TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI

NOMOR SESUAI FORMAT JUMLAH PEKERJA SESUAI WP-JSA

(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

BULAN JANUARI 2020

MILIK SENDIRI/SEWA DARI .....

(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

BULAN JANUARI 2020

NO NAMA JENIS SERTIFIKAT TANGGAL KELUAR

(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

BULAN JANUARI 2020

(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

BULAN JANUARI 2020

(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

BULAN JANUARI 2020

NO JENIS RAMBU K3 LOKASI

(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

BULAN JANUARI 2020

NO APAR (KG) LOKASI

(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :