No.

Dokumen / Doc Number:

Tgl Berlaku / Application Date:
Job Safety Analysis Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date :
Tgl Review / Review Date :
Nama Proyek: Periode Pelaksanaan
PEKERJAAN GALIAN Nr JSA
Jasa Kontruksi Tol Job type:
BIASA
(Maksimal 5 hari)
Dari tgl:
Nr Revisi Rev: 00
Probolinggo-
Disiapkan oleh / Prepared by Disetujuioleh / Approved by Pengawas Langsung
Banyuwangi Paket 3 SEM SOM HSEO PM Supervisor D/s tgl:

Alat/material yang Sumber bahaya Pencegahan / CHECK LIST

Kemungkinan Resiko /
Urutkan Kerja / Sort of work digunakan / Tools and Potential Hazard Prevention
Potential Risk
(Incl APD/PPE)
YA TIDAK
equipment needed

1. Survey dan Pengukuran 1. Theodolite 1. Alat survei sudah tidak 1. Kesalahan 1. Medical check up
Elevasi Tanah 2. Waterpass berfungsi dengan baik Pengukuran sebelum
3. Electric 2. Surveyor tidak (disebabkan oleh melakukan
measuring berpengalaman dan belum alat, manusia dan survey
device kompeten adaya keberadaan 2. Perawatan,
4. Thermometer 3. Konsentrasi terganggu alam) pemilihan dan
lapangan 4. Daya tahan tubuh tiap 2. Kendaraan yang pengujian alat
5. Ringpole personil dipakai untuk survei sebelum dipakai
6. Plumb bob 5. Kendaraan survei tidak rusak turun lapangan
7. Rod level dalam kondisi performa 3. Terpatok ular, 3. Surveyor telah
8. Rod target dan tinggi kalajengking, berpengalaman
Springtarget 6. Kurang kompeten dalam tersengat lebah dan kompeten
9. Cloth tape membaca peta topografi hutan, dll. (telah mengikuti
10. Standard steel 7. Terdapat binatang berbisa 4. Surveyor sakit pelatihan
chain 30 m dan dan beracun 5. Terbawa arus sungai surveyor)
50 m 8. Kondisi hujan dan terik 6. Personil terpeleset 4. Kendaaran untuk
11. Alat ukur jarak panas matahari. dan terperosok survey harus
E.D.M. 9. Kurangnya pengawasan 7. Dehidrasi tinggi dilakukan
sejenisnya inspeksi dan
(distomat) perbaikan

JSA PEKERJAAN GALIAN BIASA Page 1 of 7

 12. 3 M steel tape 5. Surveyor wajib
13. Mesin hitung memakai APD
14. Repair kit (Helm, rompi,
15. Drawing box kacamata safety
16. Strait baak (alat dan sepatu) dan
baak/rod) wajib
17. Kendaraan menggunakan
triton atau live vest pada
motor trail aktivitas di
pinggiran sungai.
6. Surveyor wajib
membawa obat
emergency atau
obat-obatan P3K
7. Sebelum turun
lapang surveyor
wajib dilakukan
induction dan
dibekali pelatihan
penaganan P3K
8. Toolbox meeting
setiap hari
sebelum
dilakukan
pengukuran atau
markir.
9. Dalam kondisi
hujan kegiatan
survey wajib
dihentikan dan
mencari lokasi
yang aman untuk
berteduh.
10. Membawa
perbekalan
logistik sesuai
perencanaan.
11. Membuat
emergency plan.
2. Mobilisasi Alat Berat 1. Trailer 1. Legalitas alat berat 1. Diduga 1. Seleksi sopir,

JSA PEKERJAAN GALIAN BIASA Page 2 of 7

 2. Excavator berupa SIA (Surat Izin penyelundupan peralatan, dan
3. Dozer Alat) belum tersedia atau alat berat, karena dokumen
4. Lashing sudah memiliki nanmun surat-surat alat administrasi alat
Equipment and tidak valid tidak lengkap atau lengkap dan
Material (wire 2. Belum tersedia tidak tersedia sesuai standar
rope, wire sling, legalitas /SIM sopir trailer 2. Sopir ditilang regulasi.
shackle, rigging) atau sudah memiliki karena tidak 2. Meminta history
5. Safety line namun tidak valid. mempunyai inspeksi harian
6. Traffic sign 3. Umur alat berat lebih dari legalitas SIM alat dan berkala
7. Sticklamp 15 tahun dari tanggal sesuai angkutan yang diinspeksi
8. Rubber Cone pembuatan 3. Pada proses oleh inspektor
4. Alat dan material tidak mobilisasi alat alat berat.
dalam kondisi baik berat terjadi 3. Inpeksi peralatan
secara teknis dan fungsi. tabrakan dengan lashing oleh
5. Safety device dari alat pengguna jalan personil yang
berat belum tersedia lain berkompeten.
atau sudah memiliki 4. Salah jalur pada 4. Pengikatan atau
namun tidak sesuai saat mobilisasi alat lashing dilakukan
fungsi berat oleh orang
6. Belum tersedia manual 5. Ikatan atau lahsing kompeten
book alat, jadwal pada saat (mempunyai
perawatan dan riwayat mengangkut alat legalitas rigging)
alat. berat kurang 5. Pelatihan personil
7. Belum tersedia rencana kencang dan flagman untuk
akses dan pengaturan terlepas hingga mengatur lalu
lalu lintas yang jelas menyebabkan alat lintas
8. Personil flagman belum terjatuh dan roboh 6. Pengecekan alat
terlatih 6. Terperosok pada proteksi (sudah
9. Material dan alat area beda lengkap, dan
pengikatan alat berat ketinggian bergungsi
dalam kondisi tidak baik 7. Personil lashing dengan baik)
(misal, wire rope rantas terjepit, terbentur, 7. Membuat traffic
dll.) tergores dan plan yang aman
10. Pengikatan pada saat tersandung. selama mobilisasi
mobilisasi alat berat tidak 8. Mengenai kabel 8. Personil yang
memperhatian listrik pada saat melakukan
kekencangan dan mobilisasi. aktivitas
perkuatan lashing. konstruksi wajib
11. Alat proteksi dalam mekai APD
kegiatan mobilisasi tidak (Helm, Rompi,

JSA PEKERJAAN GALIAN BIASA Page 3 of 7

 berfungsi dengan baik. Sepatu, dan
Sarung Tangan,
Kacamata)
3. Hauling tanah 1. Excavator 1. Operator alat berat tidak 1. Kerusakan alat berat 1. Inspeksi dan
2. Dump truck kompeten (tidak memiliki dan dump truck kontrol
3. Safety line SIO) pada saat proses administrasi alat,
4. Traffic sign 2. Legalitas alat berat striping tanah. operator dan
5. Sticklamp berupa SIA (Surat Izin 2. Kesalahan personil kelayakan alat
6. Rubber Cone Alat) belum tersedia atau operator dalam secara fisik dan
atau sudah memiliki proses striping. fungsi.
nanmun tidak valid 3. Alat terperosok, 2. Safety induction
3. Umur alat berat lebih terguling. bagi personil
dari 15 tahun dari 4. Alat terperosok, baru, agar
tanggal pembuatan terguling, dan memahami tata
4. Alat dan material tidak tabrakan antar cara dan
dalam kondisi baik dumtruck peraturan K3L
secara teknis dan fungsi 5. Terpatok ular, 3. Medical check up
5. Safety device dari alat kalajengking, bagi personil
berat belum tersedia tersengat lebah yang akan turun
atau sudah memiliki hutan, dll. lapangan
namun tidak sesuai 6. Dehidrasi tinggi 4. Pelatihan
fungsi 7. Personil terbentur, operator dalam
6. Belum tersedia manual tergores, terpeleset stiping tanah
book alat, jadwal dan terperosok. yang sesuai
perawatan dan riwayat 8. Personil sakit standar.
alat. 9. Kelaparan 5. Membuat akses
7. Koordinasi dengan 10.Pengawas dan kerja yang aman
pengawas kurang detail warga tertimpa dan untuk mobilisasi
8. Alat proteksi dalam tertabrak alat berat. pengangkutan
kegiatan mobilisasi tidak 11.Merusak lingkungan tanah oleh dump
berfungsi dengan baik diluar ROW truck
9. Kesalahan dalam teknik 12.Personil dan alat 6. Merencanakan
striping tanah terseret banjir. lokasi
10. Terdapat binatang 13.Tanah tercecer pada pembuangan
berbisa area jalan warga tanah disposal
11. Cuaca ekstrim (hujan 7. Penyediaan
lebat) washing bay dan
12. Belum adanya screening flagman bagi
kesehatan personil dump truck yang
13. Tidak dilakukan safety keluar dari lokasi

JSA PEKERJAAN GALIAN BIASA Page 4 of 7

 induction pada personil lahan munuju
baru. jalan warga.
14. Kerterlibatan warga 8. Pelatihan personil
yang tidak terkait P3K
berkepentingan pada 9. Membuat
proses striping dan perencanaan
mobilisasi dump truck. terkait kebutuhan
15. Belum tersedia akses logistik dan obat-
yang bagus dalam obatan,
mobilisasi dump truck 10.Membuat
pengangkut tanah. emergency plan
16. Belum ada pengawasan 11.Mensosialisasika
terkait n kepada warga
jauh-jauh hari
agar tidak
memasuki area
land clearing.
Dan memastikan
pada saat
eksekusi lahan
tidak ada warga
yang masuk dan
mendekat pada
area pengerjaan.
12.Peningkatan
pengawasan
prosedur kerja
dan K3L.
13.Tool box meeting
setiap hari
sebelum
pekerjaan
dimulai.
14.Berhentikan
sementara
apabila cuaca
extrim (petir
disertai hujan
lebat)
15.Penempatan alat

JSA PEKERJAAN GALIAN BIASA Page 5 of 7

 pengaman
bahaya pada
lokasi yang
sesuai.
16.Personil yang
melakukan
aktivitas
konstruksi wajib
mekai APD
(Helm, Rompi,
Sepatu, dan
Sarung Tangan,
Kacamata)
4. Penentuan elevasi 1. Theodolite 1. Alat survei sudah tidak 1. Kesalahan 1. Medical check up
subgrade 2. Waterpass berfungsi dengan baik Pengukuran sebelum
3. Electric measuring 2. Surveyor tidak (disebabkan oleh melakukan
device berpengalaman dan belum alat, manusia dan survey
4. Thermometer kompeten adaya keberadaan 2. Perawatan,
lapangan 3. Konsentrasi terganggu alam) pemilihan dan
5. Ringpole 4. Daya tahan tubuh tiap 2. Kendaraan yang pengujian alat
6. Plumb bob personil dipakai untuk survei sebelum dipakai
7. Rod level 5. Belum dilakukan medical rusak turun lapangan
8. Rod target dan checkup 3. Tersesat 3. Surveyor telah
Springtarget 6. Kendaraan survei tidak 4. Terpatok ular, berpengalaman
9. Cloth tape dalam kondisi performa kalajengking, dan kompeten
10.Standard steel chain tinggi tersengat lebah (telah mengikuti
30 m dan 50 m 7. Kurang kompeten dalam hutan, dll. pelatihan
11.Alat ukur jarak membaca peta topografi 5. Surveyor sakit surveyor)
E.D.M. sejenisnya 8. Terdapat binatang berbisa 6. Terbawa arus sungai 4. Kendaaran untuk
(distomat) dan beracun 7. Terpeleset dan survey harus
12.3 M steel tape 9. Kondisi hujan dan terik terperosok dilakukan
13.Mesin hitung panas matahari. 8. Dehidrasi tinggi inspeksi dan
14.Repair kit 10.Kurangnya pengawasan perbaikan
15.Drawing box 5. Surveyor wajib
16.Strait baak (alat memakai APD
baak/rod) (Helm, rompi,
17.Kendaraan triton kacamata safety
atau motor trail dan sepatu) dan
wajib
menggunakan

JSA PEKERJAAN GALIAN BIASA Page 6 of 7

 live vest pada
aktivitas di
pinggiran sungai.
6. Surveyor wajib
membawa obat
emergency atau
obat-obatan P3K
7. Sebelum turun
lapang surveyor
wajib dilakukan
induction dan
dibekali pelatihan
penaganan P3K
8. Toolbox meeting
setiap hari
sebelum
dilakukan
pengukuran atau
markir.
9. Dalam kondisi
hujan kegiatan
survey wajib
dihentikan dan
mencari lokasi
yang aman untuk
berteduh.
10.Membawa
perbekalan
logistik sesuai
perencanaan.
11.Membuat
emergency plan.

JSA PEKERJAAN GALIAN BIASA Page 7 of 7