PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT.

SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Yang bertandatangan di bawah ini, sebagai petugas pengambil contoh dari laboratorium PT.SUCOFINDO. Telah
melakukan pengambilan contoh pada :
Tanggal : 15-18 April 2023
Nama Perusahaan : Terminal TBBM IBT Pulau laut
Alamat : Kotabaru, Kalimantan Selatan

Dengan Keterangan sebagai berikut :

No Lokasi Jenis Contoh Tanggal GPS
1. Depan Office/ Workshop (Down Wind) 15-16 April 2023 S04⁰ 01' 34.8" E116⁰ 02' 41.4"
TSP,PM10,PM2.5,SO2,
2. Area Pump House (Up Wind) 16-17 April 2023 S04⁰ 01' 36.2" E116⁰ 02' 48.8"
NO2,O3,HC,Pb
3. Area Jetty 1 Fuel Shiploader 17-18 April 2023 S04⁰ 01' 43.3" E116⁰ 02' 0.24"
Catatan :

Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh ini dibuat dengan sesungguhnya.

Saksi Perusahaan, Saksi Perusahaan,

______________________ ______________________
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

Petugas PT. SUCOFINDO, Petugas PT. SUCOFINDO,

Petugas PT. SUCOFINDO,

M.Rasyid Ridho
Achmad Zaini Akbar
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

M.Fadillah
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Yang bertandatangan di bawah ini, sebagai petugas pengambil contoh dari laboratorium PT.SUCOFINDO. Telah
melakukan pengambilan contoh pada :
Tanggal : 15 April 2023
Nama Perusahaan : Terminal TBBM IBT Pulau laut
Alamat : Kotabaru, Kalimantan Selatan

Dengan Keterangan sebagai berikut :

Jenis Temp
No Lokasi Tanggal GPS PH
Contoh (⁰C)
1. AL I Jetty 2 15 April 2023 S04⁰ 01' 37.84" E116⁰ 02' 23.73" 7.67 31.3
2. AL II Mercusuar 15 April 2023 S04⁰ 01' 34.18" E116⁰ 02' 21.37" 7.93 31.3
3. AL III Shiploader 15 April 2023 S04⁰ 01' 42.90" E116⁰ 01' 54.13" 7.98 31.8
Air Laut
4. AL IV Jetty 1 15 April 2023 S04⁰ 01' 45.94" E116⁰ 02' 03.14" 7.96 31.6
5. AL V Crane 15 April 2023 S04⁰ 01' 44.56" E116⁰ 02' 23.43" 7.86 31.5
6. AL VI Causeway Area 15 April 2023 S04⁰ 01' 45.01" E116⁰ 02' 33.93" 7.64 30.9
Catatan :

Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh ini dibuat dengan sesungguhnya.

Saksi Perusahaan, Saksi Perusahaan,

______________________ ______________________
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

Petugas PT. SUCOFINDO, Petugas PT. SUCOFINDO,

Petugas PT. SUCOFINDO,

M.Rasyid Ridho
Achmad Zaini Akbar
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

M.Fadillah
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Yang bertandatangan di bawah ini, sebagai petugas pengambil contoh dari laboratorium PT.SUCOFINDO. Telah
melakukan pengambilan contoh pada :
Tanggal : 15 April 2023
Nama Perusahaan : Terminal TBBM IBT Pulau laut
Alamat : Kotabaru, Kalimantan Selatan

Dengan Keterangan sebagai berikut :

No Lokasi Jenis Contoh Tanggal GPS
1. AL I Jetty 2 15 April 2023 S04⁰ 01' 37.84" E116⁰ 02' 23.73"
2. AL II Mercusuar 15 April 2023 S04⁰ 01' 34.18" E116⁰ 02' 21.37"
3. AL III Shiploader 15 April 2023 S04⁰ 01' 42.90" E116⁰ 01' 54.13"
Plankton
4. AL IV Jetty 1 15 April 2023 S04⁰ 01' 45.94" E116⁰ 02' 03.14"
5. AL V Crane 15 April 2023 S04⁰ 01' 44.56" E116⁰ 02' 23.43"
6. AL VI Causeway Area 15 April 2023 S04⁰ 01' 45.01" E116⁰ 02' 33.93"
Catatan :

Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh ini dibuat dengan sesungguhnya.

Saksi Perusahaan, Saksi Perusahaan,

______________________ ______________________
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

Petugas PT. SUCOFINDO, Petugas PT. SUCOFINDO,

Petugas PT. SUCOFINDO,

M.Rasyid Ridho
Achmad Zaini Akbar
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

M.Fadillah
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Yang bertandatangan di bawah ini, sebagai petugas pengambil contoh dari laboratorium PT.SUCOFINDO. Telah
melakukan pengambilan contoh pada :
Tanggal : 15 April 2023
Nama Perusahaan : Terminal TBBM IBT Pulau laut
Alamat : Kotabaru, Kalimantan Selatan

Dengan Keterangan sebagai berikut :

Jenis Temp
No Lokasi Tanggal GPS PH
Contoh (⁰C)
1. Inlet OWS 15 April 2023 S04⁰ 01' 37.8" E116⁰ 02' 45.8" 8.12 31.6
Air Limbah
2. Outlet OWS 15 April 2023 S04⁰ 01' 38.1" E116⁰ 02' 45.7" 8.74 32.1
Catatan :

Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh ini dibuat dengan sesungguhnya.

Saksi Perusahaan, Saksi Perusahaan,

______________________ ______________________
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

Petugas PT. SUCOFINDO, Petugas PT. SUCOFINDO,

Petugas PT. SUCOFINDO,

M.Rasyid Ridho
Achmad Zaini Akbar
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT. SUPERTENDING COMPANY OF INDONESIA

M.Fadillah