FORMULIR BPJS

KETENAGAKERJAAN

F1

PENDAFTARAN PERUSAHAAN
X Pendaftaran baru Perubahan Data

BAGIAN I : IDENTITAS PERUSAHAAN KOLOM JAMSOSTEK

Nama Perusahaan * 0

Alamat Perusahaan * 0

No. Telepon * 0
No. Fax. *

Status Perusahaan * X Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan

(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum * 0

No. Izin Usaha * 0 Kode usaha

Jenis Usaha Utama * Kode ILO

NPWP * 0
Kepemilikan * X Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture

Swasta Asing BUMD Swasta Asing Yayasan

BAGIAN II : DATA NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap * 0
Jabatan * 0
No. Telepon * 0
No. HP 0
Email Address

BAGIAN III : DATA KANTOR PUSAT (diisi bila perusahaan berstatus cabang)

NPP Kantor Pusat

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

No. Telepon

BAGIAN VI : KEPESERTAAN PROGRAM

Program yang diikuti * Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Kode Pembina
Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian
Jaminan Kematian Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun

Menjadi Peserta sejak *

Jumlah Tenaga Kerja * Diterima oleh

tgl
Jumlah Upah sebulan (Rp.) *

Diperiksa oleh
Duri, 2020 tgl

Diproses oleh
tgl.

______________________

Keterangan :
Formulir Jamsostek 1 wajib diisi dan diserahkan kepada PT. Jamsostek (Persero) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya formulir ini,
a.
dengan dilampiri :
1. Formulir Jamsostek 1a
 2. Formulir Jamsostek 2a
Pembayaran iuran disetor paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya, apabila lewat tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran sesuai
b.
dengan Pasal 47 Peraturan Pemerintah No.14 Tahun 1993
NO Nama Perusahaan Alamat Perusahaan No Telpon Kantor Bentuk Badan Hukum No Ijin Usaha NPWP Usaha Nama Pengurus Jabatan No Handphone

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 PENDAFTARAN TENAGA KERJA
NPP NAMA PERUSAHAN PERIODE PELAPORAN
Aug-20

NO NO KPJ NO NIK NO HANDPHONE NAMA TENAGA KERJA TGL LAHIR UPAH JKK JKM JHT JP

1 MADA-001 140309092611836883 085271504205 IBRAHIM MUSA 26/11/1983 Rp 3,500,000 Rp 60,900 Rp 10,500 Rp 199,500
2 MADA-002 1403095607896425 081363514325 MEGA LESTARI 16/07/1989 Rp 3,350,646 Rp 58,301 Rp 10,052 Rp 190,987
3 MADA-004 1403092904755971 082382990308 AFRI RUSLY 29/04/1975 Rp 3,400,000 Rp 59,160 Rp 10,200 Rp 193,800
4 MADA-005 1403091004990002 082285729710 MUHAMMAD HENDRA 10/04/1999 Rp 3,350,646 Rp 58,301 Rp 10,052 Rp 190,987
5 MADA-003 1403094604976026 081374908052 RINA SRI MARNI 06/04/1997 Rp 3,350,646 Rp 58,301 Rp 10,052 Rp 190,987
6
7
8
9
10
11
Rp 16,951,938 Rp 294,963 Rp 50,856 Rp 966,261 Rp -

Duri, 2020

Ttd dan Stempel

 AWAL KONTRAK AKHIR KONTRAK
TOTAL IURAN
DD/MM/YYYY DD/MM/YYYY
1-Jan-22 1-Jan-23
1-Jan-22 1-Jan-23
8-Sep-22 8-Sep-23
8-Sep-22 8-Sep-23
8-Aug-22 8-Aug-23

Rp 1,312,080
 RINCIAN IURAN TENAGA KERJA
NPP NAMA PERUSAHAN PERIODE PELAPORAN

NO NO KPJ NO NIK NO HANDPHONE NAMA TENAGA KERJA TGL LAHIR UPAH JKK JKM JHT JP

1 MADA-001 140309092611836883 085271504205 IBRAHIM MUSA 26/11/1983

2 MADA-002 1403095607896425 081363514325 MEGA LESTARI 16/07/1989
3 MADA-004 1403092904755971 082382990308 AFRI RUSLY 29/04/1975
4 MADA-005 1403091004990002 082285729710 MUHAMMAD HENDRA 10/04/1999
5 MADA-003 1403094604976026 081374908052 RINA SRI MARNI 06/04/1997
6
7
8
9
10
11
12
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Duri, 2020

Tandatangan dan Stempel

 AWAL KONTRAK AKHIR KONTRAK
TOTAL IURAN
DD/MM/YYYY DD/MM/YYYY

Rp -
 Formulir
Jamsostek
2
REKAPITULASI RINCIAN PEMBAYARAN IURAN

BAGIAN I - Perusahaan
1. Badan Usaha : No. Pendaftaran (NPP)

2. Iuran untuk bulan/tahun :

3. Iuran disetor melalui:
Bank
Kantor Pos
Kantor Jamsostek
BAGIAN II - Rekapitulasi tenaga kerja dan upah (JKK, JHT, JK)
Jumlah
Uraian
Tenaga Kerja Upah (Rp.)
A Bulan lalu 1 4,000,000.00
B Penambahan Tenaga Kerja ( Form Jamsostek No.F1a)
C Pengurangan Tenaga Kerja ( Form Jamsostek No.F1b)
D Kenaikan Upah
E Jumlah ( A + B - C + D ) 1 4,000,000.00
BAGIAN III - Rekapitulasi tenaga kerja dan Upah (JPK)*)
Peserta Upah (Rp)*)
Uraian
TK TKKel Kel TTG TKL TKKel
A Bulan lalu
B Penambahan Tenaga Kerja (Form Jamsostek No. F1a)
C Pengurangan Tenaga Kerja (Form Jamsostek No. F1b)
D Kenaikan Upah
E Jumlah ( A + B - C + D)
BAGIAN IV - Rincian iuran bulan ini
Program Tarif Jumlah Upah (Rp.) Jumlah Iuran (Rp.)
(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)
A Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) 1.74 % 4,000,000.00 69,600
B Jaminan Hari Tua (JHT) 5.70 % 4,000,000.00 228,000
C Jaminan Kematian (JKM) 0.3 % 4,000,000.00 12,000
D Jaminan Pensiun (JPN) 3.00 % -
D Jumlah ( A + B + C ) 309,600
BAGIAN V - Kekurangan/kelebihan**)) iuran untuk bulan:…………… tahun………………..
Uraian Jumlah Iuran (Rp.)
A Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
B Jaminan Hari Tua (JHT)
C Jaminan Kematian (JK)
D Jaminan Pemeliharaan Kesehatan ( JPK )
E Jumlah ( A + B + C + D)
BAGIAN VI - Denda iuran
Jumlah Denda Iuran -
BAGIAN VII - Jumlah Seluruhnya
Jumlah Seluruhnya ( IV + V + VI) 309,600

Nama dan tandatangan perusahaan Jabatan Tanggal

(distempel)

Keterangan :
1. TKL = Lajang TK Kel = berkeluarga
2. *) Upah diatas 1 juta dihitung Rp. 1 Juta
**) Coret yang tidak perlu
3. Bagian III di isi jika mengikuti Program JPK
4. Formulir Jamsostek 2 wajib di isi setiap bulan dan diserahkan kepada PT. Jamsostek (Persero) bersamaan
dengan pembayaran iuran serta dilampirkan dengan :
a. Formulir Jamsostek 1a bila ada penambahan tenaga kerja
b. Formulir Jamsostek 1b bila ada pengurangan tenaga kerja
c. Formulir Jamsostek 2a bila terjadi perubahan upah dan jumlah tenaga kerja