BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Informasi Calon Vendor

Please submit this form after completed

Fields with *are mandatory / Field/kolom dengan tanda * wajib diisi
Kategori Perusahaan
Company Category
Diisi oleh Internal PT. Berau Coal / Filled by Internal PT. Berau Coal
Kategori Perusahaan
Company Category : Area Lokal (Lokal Berau/Regional/Nasional)
Local Area (Local Berau/Regional 1/Regional 2)
Perusahaan Asing/Luar Negeri
Foreign Companies
Informasi Umum Perusahaan
Company General Information
Nama Perusahaan *
:
Company Name
Tanggal Berdiri *
Date of Establishment :
Bidang Usaha *
:
Business Type

Website Perusahaan *
:
Company Web Site
Informasi Alamat
Address Information
Alamat *
:
Address
Kota/Kabupaten *
:
City/Municipal
Provinsi *
:
Province/County
Negara *
:
Country
Kode Pos *
:
Zip Code
Personil *
:
Contact Person
Telepon *
:
Telephone
Telepon Seluler *
:
Celluler Phone
Fax *
:
Facsimile
E-mail *
:
E-mail
Informasi Klasifikasi
Clasification Information
Untuk informasi komoditas dibawah, silahkan diisi dengan tanda "X" HANYA pada komoditas yang dihasilkan perusahaan anda.
For Commodity information below, please fill with "X" ONLY on commodity that your company provides.
Komoditas
Commodity
Kategori Nilai Pengadaan * A. Pengadaan Barang/Jasa > $ 1 juta B. Pengadaan Barang/Jasa sampai dengan $ 1 Juta
:
Procurement Category of Value A. Procurement of Goods/Sevice > $ 1 M B. Procurement of Goods/Sevice up to $ 1 M

C. Pengadaan Barang/Jasa sampai dengan $ 100.000 D. Pengadaan Barang/Jasa sampai dengan $25.000
C. Procurement of Goods/Sevice up to $ 100.000 D. Procurement of Goods/Sevice up to $ 25.000
Informasi Bank dan Pajak
Bank & Tax Information

Nama Bank *
:
Bank Name
Alamat/Cabang *
:
Adress/Branch
Kota *
:
City
Negara *
:
Country
Nama Rekening *
:
Account Name

No Rekening *
:
Account No.
Mata Uang *
:
Currency
NPWP *
:
Tax Registration No.

F-CMG-03.01 Tanggal Efektif : 27/09/2018

Ed./Rev.:1/2 Halaman: 1 dari 2
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Informasi Calon Vendor

Informasi Personil
People Information
Pengisi Data ini
This Data Filter
Nama *
:
Name
Posisi di Perusahaan *
:
Position in the Company
Nomor kontak *
:
Contact Number
E-Mail *
:
E-Mail
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
President Director/Company Representative
Nama *
:
Name
Posisi di Perusahaan *
:
Position in the Company
Nomor kontak *
:
Contact Number
E-Mail *
:
E-Mail

Informasi Tambahan
Additional Information

1. Apakah Perusahaan anda mempunyai saham di PT. Berau Coal Energy atau anak perusahaannya (Berau Coal Energy Group) ?
1. Does your company have any shares of PT. Berau Coal Energy or its subsidiaries (Berau Coal Energy Group)?
Ya Tidak Jika Ya, mohon untuk dijelaskan :
Yes No If Yes, Please Explain :
2. Apakah Pengurus/Direksi/Komisaris Perusahaan anda mempunyai saham di PT. Berau Coal Energy dan anak perusahaannya ?
2. Do the Directors / Commissioners your company have any shares of PT. Berau Coal Energy and its subsidiaries?
Ya Tidak Jika Ya, mohon untuk dijelaskan :
Yes No If Yes, Please Explain :
3. Apakah Pengurus/Direktur/Komisaris Perusahaan anda mempunyai hubungan keluarga (Keturunan dan Perkawinan) dengan Direktur/Komisaris/Karyawan di
PT. Berau Coal Energy atau anak perusahannya ?
3. Do Directors / Commissioners of your company have family relationship (Filiation and marriage) with one of Directors / Commissioners / Employees of PT. Berau Coal Energy
and its subsidiary?
Ya Tidak Jika Ya, mohon untuk dijelaskan :
Yes No If Yes, Please Explain :

Saya menyatakan bahwa data-data yang diisi di atas adalah benar sepanjang sepengetahuan saya. Saya menerima resiko PT. Berau Coal membatalkan kerjasama dengan perusahaan
saya jika saya ternyata memberikan data tidak benar.

I hereby stated that all of the information provide above is correct and accept the risk that PT. Berau Coal will cancel all business if this incorrect.

Tgl:

Nama:

Lampiran
Attachment
Mohon lampirkan hal berikut dalam format PDF
Please Attach the following in PDF format
1. Dokumen Legalitas
2. Daftar Pertanyaan K3L

F-CMG-03.01 Tanggal Efektif : 27/09/2018

Ed./Rev.:1/2 Halaman: 2 dari 2